Tétanos, Botulismo y Rabia Marcela Garrido Residente Medicina de Urgencia TÉTANOS • Enfermedad Aguda inmuno-prevenible SNC • Letalidad cercana 30%. • Clostridium tetani Bacilo Gram + anaerobio formador de esporas. • Suelo, intestino y heces de caballo, ganado, perros, gatos, ratas, cerdos y pollos. Espasmo general + hiperadrenergia La toxina del TÉTANOS • Tetanospasmina • Germinan esporas en las heridas (anaerobio) Diseminación linfática y sanguínea. • No se transmite persona a persona • No confiere inmunidad Mecanismo de acción de la toxina • • • • Toxina entra a los nervios periféricos Viaja retrógradamente por axones al SNC Entra a neuronas presinápticas Evita la liberación de Neurotransmisores GABA y glicina • Desinhibe las Nn terminales motoneuronas y SNA Espasmo grl + hiperadrenergia • Recuperación Regeneración (2 sem a meses) Presentación • Generalizado • Localizado • Cefálico (6%) • Neonatal (>7 días) Síntomas 1-2 días (3-21 días) • Trismo, contracción dolorosa masetero y pterigoides, risa irónica, rigidez de nuca, disfagia. • Hipertonía o contractura Mm dolorosa se extiende a otros Mm, espasmo generalizado • Espasmo laríngeo, Mm abd y resp. • RN que nace y succiona bien 2º y 28º succiona con dificultad, llanto, irritabilidad. • Fiebre, taquicardia, hipertensión, insomnio. • Conciente Diagnóstico • • • • Clínico + exposición Alta sospecha Nivel de Ac >0.01 lo hace poco probable. Notificación diaria Diagnóstico diferencial: • Trismo: Absceso dental • Distonías , Intoxicación con estricnina, Hipocalcemia, etc • Parálisis de Bell, ACV. Tratamiento • Remover la fuente de toxina MTZ /debridar • Soporte para espasmo muscular BZD paralizantes • Antihiperadrenérgicos Labetalol? • Neutralizar tetanospasmina circulante con Ig • Inmunizar con esquema completo Prevención PNI: 2, 4, 6 y 18 meses, 4 años y 2º básico Norma MINSAL Toxoide tetánico Antec de vacunación toxoide o booster Herida limpia Herida contaminada Desconocido o menos de 3 VAT dosis de vacunas VAT + inmunoglobulina antitetánica 3 o más dosis de Nada vacunación y booster hace 10 años o menos Nada 3 o más dosis de VAT vacunación y booster hace más de 10 años VAT Víctimas de tétanos 72% no completaron esquema de vacunación inicial 2 dosis inmunidad 81-95% 3 dosis inmunidad 100% Post booster rápida generación de Ac si previa inmunización ¿A quién vacunar siempre? Inmunodeprimidos Diálisis Drogas ev Embarazadas BOTULISMO • Intoxicación Toxina botulínica • Clostridium botulinum Gram + anaerobio formador de esporas • Latín botulus = Salsa • Vía de intoxicación: – Alimentaria/Lactante – Contaminación a través de heridas abiertas – Estética o tratamiento enfermedades neuromusculares – Bioterrorismo (1g1.000.000 personas) Parálisis Flácida cefalo caudal + midriasis arrefléctica Toxina Bolutínica (7 serotipos) • • • • • • • • Intoxicación alimentaria Toxina preformada Lactante: Germina en colon Toxina Herida Se produce toxina in situ Toxina linf/sangre Terminación colinérgica Placa Neuromuscular y SNA No atraviesa la BHE Serotipos difieren en afinidad por SN Tipo A = + afinidad Mecanismo de acción de la Toxina • • • • • Porción activa Peptidasa Cadena H se une a Receptores en mb presináptica ~ Endocitosis Evita la fusión mb vesícula sináptica-pre-sináptica Bloquea el impulso nervioso Parálisis fláccida y bloqueo parasimpático • Recuperación Regeneración (semanas-meses) Síntomas 2-36 h (8 días) GI: Náuseas, cólicos, diarrea o constipación. Neurológicos (Céfalo – Caudal): • Mm óculobulbares: diplopia, ptosis, oftalmoparesia, disartria, disfonía y disfagia • Plejia facial, lengua y músculos masticatorios • Paresia descendente: EESS – EEII- Músculos respiratorios. Puede ser asimétrica. • ROT desaparecen progresivamente • SNA: midriasis arrefléctica bilateral y sequedad Diagnóstico • Gran sospecha clínica: cuadro y exposición. • Toxina detectable: comida, plasma, herida, heces. ↓S > 48h (30%). • Inoculación suero en ratones c/ y s/ antitoxina • Notificación inmediata obligatoria. Diagnóstico diferencial • Tetraparesia flácida rápidamente progresiva – Sd Guillain Barré – Crisis miasténica o MG. Tratamiento • • • • • • Precocidad (3 días) Antitoxina botulínica equina. Antitoxina botulínica humana con Ig Neutraliza la toxina circulante. Asistencia respiratoria y soporte Posta Central Prevención • Enlatados comerciales: 121 ° C x 3 minutos. • Jugo de zanahoria, espárragos, arvejas y maíz. • No latas hinchadas ni abolladas o caseras mal cerradas ni embutidos de dudosa procedencia. • Aceites c/ajo o hierbas Refrigerarse. • Heridas: buen aseo. • Estética o tratamiento producto y tratante autorizado para eso. • Evitar alimentos con miel en < 12 meses. Botox Cosmetic: Versión esteril y purificada de la misma toxina RABIA • Enfermedad aguda infecciosa viral del SNC Rhabdoviridae Letalidad 100%. • Extremadamente rara • Prevenible post exposición (PPE) = 100%. • PPE es cara, dolorosa y muchas dosis. Encefalitis Aguda + Hidrofobia Patogénesis • Incubación 20-90 días. • Replicación Mm y subcutáneo Nn periféricos. • Síntomas se desarrollan al llegar vía retrógrada a SNC. • Se vuelve infecciosa al retornar a la periferia (saliva). • PPE previene hasta antes de que ingrese a Nervios periféricos (unos días). Síntomas Prodromo (2 -10 días post SN) • Dolor/Parestesia local • Malestar general, fiebre, cefalea. • Ansiedad, agitación. Síntomas Fase Neurológica Aguda (80%) Rabia paralítica (20%) • “Encefalitis”, Furia. • Silencioso • Agitación • Parálisis precoz • Inestabilidad autonómica • Progresión gradual a muerte • Espasmo faríngeo, estridor • Con conciencia • Hidrofobia conservada hasta muy • Priapismo avanzada • Progresión a coma y muerte Diagnóstico • Clínico + exposición • Biopsia SNC • Post mortem Diagnóstico diferencial: • Encefalitis, meningitis, tumores SNC Tratamiento • • • • • Reporte de un caso que sobrevivió Sin inmunoglobulina ni antirábica Solo sedación profunda Sin resultados al repetir protocolo PPE: vacuna antirábica + aseo Profilaxis en mordeduras Dar profilaxis • Murciélagos: cualquier tipo de exposición. • Zorrillos (0.05) • Mapaches • Zorros • No observables: Perros, gatos y hurones A menos que se descarte rabia en el animal Observar por 10 días • Perros (0.00001/0.000001) • Gatos (0.001) • Hurones Vacuna antirábica 0, 3, 7, 14 y 21 días. Conclusiones Tétanos: Heridas y neonatal • Espasmo generalizado + hiperadrenergia. • Profilaxis: Toxoide e Inmunoglobulina. • Tto: Inmunoglobulina, soporte. Conclusiones Botulismo: Comida, herida, tto y bioterrorismo. • Parálisis fláccida descendente + Midriasis arrefléctica. • Profilaxis: No miel en < 12 meses. • Tto: Inmunoglobulina, soporte. Conclusiones Rabia: Mordedura, arañazo. • Encefalitis aguda + hidrofobia. • Profilaxis: PPE + aseo. • Tto: No existe eficaz FIN