Hematuria microscópica

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Hematuria microscópica
Definición
• Se considera hematuria microscópica cuando en el análisis microscópico de orina se
detectan más de 3 hematíes por campo de gran aumento. Los límites superiores de la normalidad son 5000-8000 eritrocitos por mL.
Prevalencia
• Extremadamente variable según estudios. Oscila entre el 2-20% de los sujetos estudiados
puesto que la actividad física o sexual juega un importante papel en su etiología.
• Aunque el porcentaje de patología hallada tras las exploraciones es escaso, todos los pacientes remitidos al urólogo deben estudiarse para descartar cualquier implicación tumoral.
Etiología
• Hematuria glomerular:
- Enf de Berger (nefropatía por Ig A): es la causa más frecuente de hematuria glomerular.
Asocia hematuria macroscópica intermitente aunque con microhematuria constante.
Aparece en niños y adultos jóvenes junto a hipertermia leve y erupción cutánea.
- Nefritis familiar o Sdr de Alport: enfermedad renal y sordera.
- Sdr de Goodpasture: asocia anemia microcítica y hemorragias (hemoptisis, hematuria).
- Lupus sistémico.
- Glomerulonefritis postestreptocócica.
• Hematuria no glomerular:
- Trastorno túbulo-intersticial, renovascular o sistémico:
 Necrosis papilar: por analgésicos, diabéticos, drepanocitosis.
 Anticoagulación en niveles anormales.
 Ejercicio físico: corredores de larga distancia.
 Embolia/trombosis de la arteria renal, fístula arterio-venosa, trombosis de la vena
renal.
- Causa urológica:
 Neoplasia urotelial, renal o prostática.
 Estenosis de la arteria renal.
 Litiasis urinaria.
 Infección urinaria.
 Quistes renales.
 Cistopatías.
 HBP, divertículos vesicales, hidronefrosis y otras.
- Causas no urológicas: linfoma, aneurisma de aorta, cistitis rádica entre otras.
Diagnóstico
• Anamnesis: síntomas de infección, antecedentes de traumatismo, ejercicio, toma de anticoagulantes, litiasis previa o drepanocitosis, substancias que tiñen la orina (Nitrofurantoína,
Rifampicina, remolacha, etc).
- Grupo de Alto riesgo: >40 años, fumador, exposición laboral o citología sospechosa.
- Grupo de Bajo riesgo: Mujeres <40 años no fumadoras y sin exposición laboral.
• Sedimento urinario: para una primera aproximación se puede utilizar una tira reactiva. Su
sensibilidad es >90% aunque su especificidad es menor respecto al análisis microscópico
(falsos positivos por sangre menstrual, deshidratación y ejercicio). Está basada en la detección de la actividad tipo peroxidasa de la hemoglobina. Por ello, si la tira reactiva es positiva
debe realizarse un análisis microscópico de la muestra:
- Si hay presencia de eritrocitos: hematuria.
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- Ausencia de eritrocitos: mioglobinuria o hemoglobinuria. Estos dos hallazgos pueden diferenciarse mediante centrifugación de una muestra sanguínea:
 Sobrenadante rosado: indica hemoglobinuria (la hemoglobina se une a la haptoglobina para formar un complejo insoluble de alto peso molecular).
 Sobrenadante claro: la mioglobina es soluble y tiene un bajo peso molecular.
Estudio de la dismorfia eritrocitaria: delimita la hematuria de origen glomerular o nefrológica (>80% de formas dismórficas + proteinuria + cilindros) de la de origen urológico
(<80% de formas dismórficas).
Citología urinaria: tiene una sensibilidad global del 45%. En tumores de alto grado alcanza
sensibilidades del 75%, con especificidades altas (90%).
Ecografía renal y vesical: debe preceder a la UIV por su inmediatez, bajo coste e inocuidad.
UIV: estudio morfológico y funcional del tracto urinario. Detecta adecuadamente defectos de
repleción sugestivos de litiasis o tumores de pelvis y de uréter.
Cistoscopia: sólo en caso de pacientes con citología sospechosa o factores de riesgo elevados para tumor urotelial.
TC: ha desplazado a la urografía en el diagnóstico del tumor urotelial del TUS. Tiene una
sensibilidad próxima al 100% y una especificidad del 60% para su detección. Es de elección
en el diagnóstico del tumor renal.
RNM: muy útil en el estudio de quistes y tumores renales, en el estudio de la vía urinaria y el
patrón vascular. En cortes urográficos (uro-RNM) no diferencia entre litiasis y tumor urotelial (detecta el defecto de repleción).
Diagnóstico diferencial
Detección de microhematuria
Cilindros de orina
Proteinuria significativa
Eritrocitos dismórficos
Cilindros eritrocitarios
Causa renal
Ausencia de cilindros
Ausencia de Proteinuria
Forma de eritrocitos
No dismorfias
No cilindros
Enfermedad
glomerular
Enfermedad túbulointersticial
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Causa urológica
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Manejo diagnóstico-terapéutico
Hematuria microscópica
Anamnesis, exploración física, sedimento y cultivo de orina
Signos de
infección
Hematuria
urológica
Hematuria renal
(glomerular)
Rx simple
Eco renal
Citología de orina
Aclaramiento de Cr
Proteinuria de 24 h
Eco renal
Estudio normal
Alteración
patológica
Tto
Antibiótico
Tto
Etiológico
Alto riesgo
Bajo riesgo
Cistoscopia y
UIV
Control
Deterioro de
función renal
Biopsia renal
Seguimiento
• Los pacientes con estudio de evaluación negativo (sin evidenciar patología) deben
someterse a un seguimiento evolutivo. Del 1% al 3% de éstos, en los tres años siguientes,
desarrollarán una neoplasia urológica o insuficiencia renal por enfermedad glomerular.
• El seguimiento se recomienda con sedimento y anormales, citología de orina y medición de
la tensión arterial. La aparición de citología positiva o sospechosa, sintomatología irritativa o
hematuria franca obligaría a una nueva reevaluación urológica. Si en tres años no hay anomalías, no es necesario más seguimiento.
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Wein et al editores. Campbell-Walsh Urología. 9ª ed. Buenos Aires: Panamericana editorial; 2008. p
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