Urologicas MANEJO DE LA HEMATURIA Nerea Berrade Flamarique (MIR MFYC)- Álvaro de Pablo Cárdenas (Adjunto Urología HVC) Definición: presencia anormal de la sangre en orina durante la micción procedente de cualquier nivel de la vía urinaria por encima del esfínter uretral externo, que puede ser visible o no (microhematuria). Es un motivo de consulta urológica muy frecuente porque es motivo de consulta del 30% de los tumores renales, del 60% de los piélico-ureterales y del 84% de los vesicales. Microhematuria es aquella que tiene más de 3-5 hematíes /campo en tres muestras de orina, y macrohematuria es aquella de más de 100 hematíes/campo en una sola muestra teniendo en cuenta que puede ser intermitente en muchos casos. Diagnóstico diferencial: -Uretrorragia, en la cual el sangrado es independiente de la micción y sugiere lesión por debajo del esfínter externo de la uretra. -Pseudohematuria por procesos (hemorragia vaginal, sd Munchausen) o sustancias que colorean la orina (Cuadro 1.4). El diagnóstico definitivo en estos casos se realizará con el sedimento que demostrará si son hematíes o pigmentos. Anamnesis: Preguntar las características de la hematuria (inicial, total o terminal, presencia o no de coágulos, ¿posibilidad de micción?) • Valorar antecedente traumático y determinar el nivel del tracto genito-urinario lesionado. • Valorar tratamientos concomitantes del paciente (anticoagulantes, analgésicos, antibióticos y ciclofosfamida). Ajustar dosis o retirar fármacos. • Si existen síntomas de infección urinaria concomitantes orientar el diagnóstico a cistitis hemorrágica y comenzar pauta de tratamiento con ciprofloxacino 500 mg/12hs. • En paciente oncológicos la hipercalciuria secundaria a metástasis óseas puede ser causa de hematuria. • Toda hematuria asintomática, intensa, caprichosa y con coágulos será sugestiva de la existencia de un proceso tumoral. Se han de registrar el tabaquismo o las exposiciones profesionales como factores de riesgo del cáncer de vejiga. Si obstrucción o tenesmo vesical importante en paciente no sondado, valorar sondaje para objetivar la cuantía de la hematuria y realizar lavados con suero fisiológico para eliminar los coágulos. • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Sedimento. Analítica sanguínea con coagulación si el paciente toma anticoagulantes orales. Rx de abdomen (siluetas renales, lititasis, globo vesical) Causas más frecuentes de hematuria en el adulto según edad y sexo Menores de 20 años Entre 20-60 años Infección Urolitiasis Glomerulonefritis Infección Malformaciones Cancer vesical Mujeres mayores de Varones mayores 60 años de 60 años Infección Infección Hipertrofia Benigna Cáncer vesical Próstata Cáncer vesical Clasificación etiológica de la hematuria • 1.1 Origen renal: Glormerular: Neuropatía Ig A (Enf de Berger) es la más frecuente, GN post- Libro electrónico de Temas de Urgencia Urologicas estreptocócica, GN rápidamente progresiva, GN membrano-proliferativa, GN proliferativa mesangial, GN focal y segmentaria. En general son poco frecuentes teniendo una fase aguda con hematuria macroscópica y una remisión con microhematuria persistente. Clínica: HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis, antecedentes de infección respiratoria o cutánea. Son indicadores no excluyentes de hematuria glomerular la existencia de proteinuria (>500 mg/día) cuando no hay sangrado macroscópico, los hematíes dismórficos y orina color coca-cola. Derivar al nefrólogo. • Extraglomerular: hipercalciuria es frecuente en niños con historia familiar de cálculos renales, hiperuricosuria, tumores renales, poliquistosis renal, litiasis renal, fístulas arteriovenosas, hemangioma renal, necrosis papilar (diabetes, analgésicos...), infecciones (pielonefritis, tuberculosis...), drepanocitosis, nefritis intersticial aguda, embolia renal (cardiópatas, dolor lumbar agudo+proteinuria), traumatismos. 1.2 De vías urinarias Tumores de pelvis renal y urotelio : Son los más frecentes,15% la hematuria es espontánea e indolora. Los renales: a veces asocian hematuria con coágulos alargados,dolor lumbar sordo y masa abdominal (triada de Guyon). En los vesicales la hematuria es monosintomática o a veces sd. miccional irritativo En los de próstata: importante tacto y PSA, HBP (frecuente, inicial y poco abundante) o adenocarcinoma • Litiasis: suponen el 20%, acompañadas de dolor agudo cólico en fosa renal, flanco o fosa ilíaca. • Otros: tuberculosis, invasión extrínseca del uréter, infecciones agudas del tracto urinario, traumatismos, cuerpos extraños, ciclofosfamida, uretritis, prostatitis, angiomas uretrales. 1.3 Alteraciones de la hemostasia: • Defectos plaquetarios: PTI, enf, médula ósea • Déficit de proteínas de la coagulación : hemofilia, anticogulantes orales (60-80% de los anticogulados con hematuria macroscópica pueden tener una lesión urológica importante por eso deben ser evaluados con la misma exhaustividad)(2). Otras: anemia de cél. Falciformes, escorbuto, telangiectasias hereditarias. Hematuria de origen no filiado 1.4 Falsas hematurias: • Sangrado vaginal o hemorroidal. • Pigmentos (hemoglobina, mioglobina por exceso de ejercicio, porfirinas, bilirrubina, uratos alimentos (setas, remolacha, moras) 1.5 Fármacos: AINE´s (Ibuprofeno, salicilatos), CICLOFOSFAMIDA, sulfamida, nitrofurantoína, metildopa, Levodopa, Metronidazol, cloroquina, Fenitoína, quinina, Rifampicina. 1.6 Microhematuria temporal: muy común (en un estudio, tras descartar otras causas, se vio en hasta un 39% de los varones jóvenes (5)y un 13% de mujeres postmenopáusicas). A veces fiebre, infecciones, traumas y ejercico pueden causarla. • PAUTA ACTUACIÓN: Exploración + Tira reactiva / Sedimento: Si negativas Æ Falsa hematuria Si positivas: Con bacteriuria/leucocituria: ITU Realizar Rx abdomen y hemograma: negativos: estudio nefropatía positivos: causa urológica (recomendar aumento ingesta hídrica y estudio ambulatorio) Si macrohematuria grave u obstrucivaÆsondaje vesical 3 vías con lavado continuo con suero fisiológico e ingreso. TRATAMIENTO DE LA HEMATURIA: Una hematuria que no provoca anemización o retención urinaria por coágulos, no precisa ingreso. Son frecuentes en cáncer de vejiga, cistitis rádicas o postquimioterapia , en hematurias exvacuo (por evacuación rápida de la vejiga) las hematurias graves, con afectación del estado general y retención por coágulos. -Se ha de trasfundir si es necesario (Hb<8mg/dl) Libro electrónico de Temas de Urgencia Urologicas -Colocar sonda vesical de triple vía (“Couvelaire o Foley 20-22 Fr”) con un lavado manual estéril con jeringa de 50100 cc para evacuar coágulos y colocación posteriormente de sistema de lavado continuo con suero fisiológico. Consideraciones generales: • Cuando la hematuria esté causada por un fármaco ha de ser sustituído. • Las de causa nefrológica no suelen ser copiosas, lo importante es la orientación diagnóstica. • Hematurias urológicas monosintomáticas moderadas no anemizantes que no provocan dificultad miccional hay que tranquilizar al paciente, recomendar ingesta abundante de líquidos y advertirle de que habrá que realizar un estudio urológico completo ambulatoriamente. Segun etilología: - La Hipertrofia Benigna de Próstata: está asociado a un aumento de la vascularización con neovasos que pueden ser frágiles, a pesar de esto la presencia de HBP no debe disuadir de realizar una valoración de exhaustiva de la hematuria. Después de no identificar otra causa normalmente la finasterida (Proscar®) o dutasteride (Avidart®) pueden suprimir la hematuria(3,4). - La disminución de la hipercalciuria se puede resolver con un diurético tiazídico (5). - Si secundaria a ciclofosfamida: mesna como profiláctico e hidratación, N-acetilcisteína. - Secuntaria a radioterapia pélvica: pentosan polisulfato, orgoteína, O2 hiperbárico. - La hiperuricosuria puede disminuirse con una dieta restringida de purinas y alopurinol. Bibliografía: 1.Urgencias en Atención Primaria, Rubini, J.S,, Rubini, R, Sorribes, J. de la SEME 2.Van Savage, JG, Fried, FA. Anticoagulant associated hematuria: a prospective study. J Urol 1995; 153:1594 3.Foley, SJ, Soloman, LZ, Wedderburn, AW, et al. A prospective study of tye natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of 4.finasteride. J Urol 2000;163:496 4Miller, MI, Puchner, PJ. Effects of finasteride on hematuria associated with benign prostatic hyperplasi: long-term follow-up. Urology 1998; 51:237 5.Stapleton, FB, Roy S, 3d, Noe, HN, Jerkins, G. Hypercalciuria in children with hematuria. N Engl J Med 1984; 310:1345. 6.Manual de protocolos y actuación en urgencies para residentes, Agustín Julián Jiménez. 7.Microhematuria en la guía fisterra. 8.Urgencias urológicas de III curso de actualización diagnóstica y terapéutica en urología para Médicos de Atención Primaria. Libro electrónico de Temas de Urgencia