Expediente N° CAMBIO DE NOMBRE Fecha y hora de Presentación CAMBIO DE DOMICILIO Recibo de pago de Tasa N° FUSION DE SOCIEDAD Anotado con Fecha 1° TITULAR Nombre: Pais: Domicilio: Denominación: Clase: Año: La presentación se relaciona con N° Registro N° Expediente / / N° 2° TITULAR Nombre: Pais: Domicilio: Nota: Llenar solo en caso de fusión de sociedad y se el 2° titular posee marca registrada. Denominación: Año: Clase: N° Registro La presentación se relaciona con N° Expediente N° / / APODERADO Nombre: Poder N°: Domicilio: Matricula N°: NOMBRE QUE ADQUIERE Nombre: Domicilio: Pais: NUEVO DOMICILIO Anterior: Nuevo Domicilio: OBSERACION: Este formulario se debe completar por cada N° de Registro o N° de expediente con que se relaciona (uno o cada clase)