1409-0090/96/10-02/90-93 Acta Pediátrica Costarricense Copyright© 1996, Asociación Costarricense de Pediatría [Artículo de Revisión} Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SSIAHD) Víctor Pérez Herra (*) Los estímulos osmolares y no osmolares son los principales determinantes de la secreción de hormona antidiurética (ADH) y cada uno de ellos refuerza la acción del otro; por ejemplo el déficit de agua lleva a hiperosmolalidad e hipovolemia, las cuales favorecen la liberación de ADH desde la hipófisis posterior, mientras una adecuada hidratación tiene un efecto opuesto. Los receptores que median los efectos vasopresores e hidro-osmóticos son conocidos como VI y V2 respectivamente. El aumento de la permeabilidad al agua en los túbulos colectores se debe al incremento de canales para agua en las membranas apicales de las células principales de los túbulos colectores. La ADH también aumenta el transporte de electrolitos en ciertos segmentos del nefrón y la permeabilidad a la urea en los túbulos colectores de la médula interna, lo que causa una mayor concentración urinaria. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SSIHAD) es poco frecuente en pediatría, y su causa es debida principalmente a patología ~ntracraneana. El diagnóstico debe ser considerado solamente, cuando la liberación de dicha hormona se deba a otros estímulos que no sean los de tipo fisiológico. La presencia de una excreción aumentada de sodio en orina en compafiía de hiponatremia e hipoosmolalidad son esenciales para el diagnóstico de esta condición. Si la función renal es normal la osmolalidad urinaria (Uosm) varía entre 40-50 mosmol/Kg H20 con concentraciones plasmáticas de ADH no detectables, hasta un máximo de 1200 mosmollKg H20 cuando las concentraciones plasmáticas de ADH son de 5pg/ml, concentraciones de ADH mayores a 5 pg/ml no tienen ningún efecto sobre la Uosm (2). CONTROL DE LA SECRECIÓN DE ADH El efecto presor de ADH ocurre cuando sus concentraciones son mayores de 5pg/ml, y su función es mantener la presión arterial y por lo tanto una adecuada presión de perfusión a los órganos vitales en situaciones de gasto cardiaco insuficiente La argmma vasopresina o ADH humana tiene una estructura similar a la oxitocina; su síntesis se lleva a cabo en las células neuronales de los núcleos supraópticos y paraventrículares del hipotálamo anterior y es liberada en el sistema porta hipofisiario, desde los axones de las mismas células que terminan en la hipófisis posterior o neurohipófisis . Las acciones fisiológicas de la ADH son (1): J) Efecto hidro-osmótico, al aumentar la permeabilidad al agua en los túbulos colectores de las nefronas. 2) Efecto vasopresor, principalmente a nivel arteriolar. (3). CONTROL OSMOLAR DE LA SECRECIÓN DE ADH La función principal de la ADH es mantener la tonicidad del líquido extracelular (LEC) dentro de límites muy estrechos. En nuestro sistema nervioso central existe un grupo de células especializadas en detectar cambios en la osmolalidad del LEC conocidas como osmorreceptores ; ellos se encuentran muy cerca de las células que sintetizan la ADH en los núcleos supraópticos y paraventriculres pero son diferentes (4). (*) Pediatra Intensivista, Unidad de Cuidados In~ensivos, Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica. 90 SSIHAD Los signos que dctcctan son probablemente debidos a cambios de volumen de las mismas células, inducidos por los cambios en la osmolalidad. En la mayoría dc las situaciones la concentración de cloruro de sodio es la que determinará la osmolalidad dcl líquido extracclular y por lo tanto la liberación osmótica de ADH. Este control es tan eficiente que cambios de un 2 % en la osmolalidad plasmática, producen cambios máximos en la concentración urinaria. Los niveles de ADH son mínimos cuando la osmolalidad del plasma es de 286mOsm/Kg H20 y aumenta en forma lineal cOlúorme la osmolalidad plasmática aumenta sobre este valor (2). produce un balance negativo de sodio. Luego de algunos días la excreción de sodio disminuye y se alcanza un nuevo estado de equilibrio donde el agua corporal total esta aumentada, el sodio corporal total está disminuido y la excreción de sodio estará en relación con la ingesta del mismo. La carga total de cationes corporales no se reduce debido a la secreción de retención de potasio (7). La aldosterona durante las fases iniciales de esta condición está disminuida debido al aumento de volumen extracelular, pero luego aumenta como respuesta a la hiponatremia, esto provocará reducción de la pérdida de sodio y mejoría de la regulación del equilibrio ácido-base , así corno del balance de potasio (8). La etiología es variada y se resume en el cuadro 1. CONTROL NO-OSMOLAR DE LA LIBERACIÓN DE ADH Cuadro J: Etiologla de la SSIHAD El componente aferente de este sistema, consiste en barorreceptores localizados en los senos carotídeos, arco aórtico, atrios y grandes venas. La estimulación de los barorreceptores es la causa mas importante de liberación de ADH cuaudo no intervienen factores osmóticos. En condiciones experimentales la liberación de ADH se inicia cuando el volumen plamático se reduce en menos de un 8%, aumentando la secreción de ADH en forma exponencial con reducciones posteriores del volumen intravascular. La hipovolemia e hipotensión son de los estímulos más poderosos para desencadenar la liberación de ADH (5). Neoplásias. Pulmón: Carcinoma epidennoide, adenocarcinoma, mesotelioma. Gastrointestinal: Duodeno, páncreas, estómago. Genitourinario: Próstata, vejiga, uréter Otros: Enfennedad de Hodgkin, carcinoma adrenocortical Causas intracraneanas. Infecciosas: Meningitis tuberculosa, meningitis bacteriana, encefalitis por herpes, abscesos cerebrales. Vasculares: Aneurismas, enfermedad cerebrovascular, hemorragias subaracnoideas, trombosis de senos cavernosos. Tumores Malfonllaciones congénitas Trauma Olros: Hidrocefalia, Síndrome de Guillain-Barré, estado epiléptico, sarcoidosis. RELACIÓN ENTRE EL CONTROL OSMOLAR y NO OSMOLAR EN LA SECRECIÓN DE ADH. Causas extracraneales no tumorales. Pulmonares: Tuberculosis, neumonía, aspergilosis, enfermedad crónica pulmonar, ventilaciól~ mecánica con presión positiva. Desordenes psiquiátricos: Esquizofrenia, potomanía. En condiciones donde el volumen plasmático es normal el control osmótico predomina sobre elno-osmótico en lo referente a la secreción de ADH, cuando el volumen plasmático está reducido en mas de un 5%, el estímulo no-osmótico predomina sobre el osmolar, probablemente porque es mas importante mantener en esta condición una adecuada perfusión de los órganos vitales que una osmolalidad normal (6). empiema, Drogas. Favorecen liberación de ADH: Barbitúricos, carbamazepina, c1ofibrato, colchicina, isoprenalina, nicotina, vincristina. Potencian la acción de la ADlI: Clorpropralllina, ciclofosfalllida. Aumentan la penneabilidad acuosa de la nefrona: Vasopresina, DDAVP, oxitocina, vasopresina. Inhiben la síntesis de prostaglandinas: Salicilatos, indollletacil1a, paracetamol, otras drogas no esteroidales antiinflamatorias. La concentración plasmática del factor natriurético atrial (ANF) estará aumentada y la evidencia actual; sugiere que este factor es el causante de la natriuresis aumentada en estos pacientes (9). FISOPATOLOGÍA DEL SSmAD Con la secreción inadecuada de ADH se produce retención de agua, lo que lleva a ganancia de peso e hiponatremia, la excreción d~ sodio urinaria aumenta a pesar de la hiponatremia y se 91 SSIHAD de sodio urinario, mientras que en el SSIHAD la misma está aumentada. DIAGNÓSTICO Clladro 2: Diagm}stico diferellcial (le SSIHAD y SPSc. El diagnóstico de esta entidad debe cumplir con los siguientes requisitos (10): 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) SPSC hiponatremia e hipo-osmolalidad orinas no diluidas, con NaU > de 20 mEq/L tono vascular normal o elevado presión arterial normal función renal normal función adrenal normal función tiroidea normal función cardiaca normal. Volumen plasmático Sodio plasmático Sodio Urinario Diuresis Pérdida salina Actividad de renina plasmática Aldosterona plasmática ADH plasmática Ácido úrico plasmático Factor natriurético atrial Bajo Disminuido Aumentado Aumentada Muy aumentada Disminuida Disminuida Disminuida Nonllal Aumentado SSIIlAD Elevado Disminuido Variable Disminuida +1Disminuida Aumentada Aumentada Disminuido Aumentado SPSC= Sindrome de pérdida salina central La hiponatremia que se encuentra en el déficit de mineralocorticoides, se debe a la pérdida urinaria de sodio y a la exagerada retención acuosa renal secundaria a ADH y aumento de la permeabilidad de los túbulos colectores al agua independiente de ADH. Los niveles elevados de hormona antidiurética que ocurren en insuficiencia cardiaca e hipotiroidismo son mediados por los barorreceptores y responden al tratamiento específico de dichas entidades. Los problemas renales alteran la capacidad de concentración urinaria en forola independiente de los niveles de ADH. Otra de las condiciones que se debe diferenciar de el SSIHAD, ya que comparte con el la hiponatremia y las altas concentraciones de sodio urinario es el síndrome de pérdida salina cerebral (SPSC). Esta condición es un estado poliúrico asociado con pérdida de grandes cantidades de sodio por la orina y contracción del volumen extracelular, mientras el SSIHAD se caracteriza por oliguria, expansión del yolumen extracelular y leve perdida de sodio urinario. La diferencia es importante ya que en el SSIHAD la restricción de líquidos es la terapia de elección, mientras que en el SPSC el tratamiento implica la reposición de las pérdidas urinarias volumen por volumen con solución salina al 0.9% (11-12). Las alteraciones fisiológicas'"eñ el SSIHAD son secundarias a la retención de agua, por lo tanto se revertirán con la restricción hídrica , la cual debe ser suficiente para mantener una concentración de sodio plasmático normal, hasta que la condición desencadenaste sea eliminada. En algunas ocasiones el sodio plasmático será lo suficientemente bajo para causar compromiso neurológico e incluso convulsiones ( Na+ séricos < 12ümEq/L), en estas circunstancias, es justificado corregir la hiponatremia con soluciones de cloruro de sodio al 3% o 5%. Aun en estas condiciones relativamente raras, se debe ser muy cuidadoso en la corrección de la hiponatremia, ya que si el incremento es muy grande y/o rápido, se puede producir daílo neurológico permanente, secundario a miolisis pontina central. El SSIHAD crónico que afecta particularmente a adultos con carcinoma es sumamente raro en niños, y la mejor terapia en esos casos sigue siendo la restricción hídrica. (6,10, 13). RESUMEN El síndrome de" secreción inadecuada de hormona antidiurética, es una de las causas de hiponatremia en la cual existe una elevación sostenida o intermitente de la ADH que es inapropiada para los estímulos fisiológicos que normalment", intervienen en la secreción de la misma. Los críterÍl;>s diagnósticos para un adecuado diagnóstico de esta entidad, incluyen : hiponatremia, hipo-osmolalidad y la presencia de orinas no diluidas con concentraciones de sodio usualmente mayores de 20 mEq / L. Las causas de este problema en niños son principalmente de origen intracraneano y TRATAMIENTO Lo mas' importante es hacer un adecuado diagnóstico y poder diferenciar entre el SSIHA y aquellas condiciones en que la ADH está elevada como respuesta a la estimulación de los barorreceptores (hipovolemia, hipotensión, insuficiencia cardiaca, insuficiencia adrenal y/o tiroidea). En las condiciones anteriores, el hallazgo clínico más importante, es la excreción disminuida 92 SSIHAD 6. Goldberg M. 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