Gestación ectopica con feto vivo en el noveno mes

Art. 2." del Código del Perú: El horribre desde que nace tiene los del-eclios qiie le drc1;irari las
leyes.
Art. 22 del Código de Guatemala: El hombre desde que nace tiene los derechos que le conceden las leyes.
Art. 74 del Código de Chile: La existencia lcgal de toda persona principia al nacer, esto es, al
separarse completamente de la madre.
Por esta ligera exposición, se notará que cl hecho primordial del nacimiento es la base sobre la
con espíritu investigador analizamos
que descansa, hasta hoy, la personalidad jurídica. Aliora bien ' %i
;
las distinciones indicadas y otras que por no tener a la mano los Códigos respectivos omito corisignarlas, veremos que si bien la doctrina del nacimiento es superior a la de la viabilidad,, no por e:o
encierra ella todo lo que a la nltiiraleza de esa personalidad corresponde, y es por ello que en nuestras investigaciones jamás debemos contentarnos con la letra muerta de las leyes, susceptibles de ser
diversamente interpretadas, para eludirlas; las leyes, si bien son leyes, contienen e? cambio disposiciones hasta erróneas, y no por esto liemos de deiai-las subsistir eternamente, con mcngua del siglo
en que vivimos.
Debem?s dirigir nuestra mirada más allá, buscando otras fuentes que consulten la representación genuina de la verdadera idea de la personalidad.
El nacimiento determina la personalidad, pero el niño, encerrado en el seno de su madre, goza
ya, según lo dispuesto en el articulo 29 de nuestro Código civil, de los mismos derechos y prerrogativas del nacido para todos los efectos que le sean favorables, siempre que nazca en las c«ndici»nes
determinadas en el artículo 30. La concepción es el hecho íundamerital que origina lo$ dcrechos del
individuo, y el nacimiento el dereclio que d a origen a los derechos del misino con relaciiin a sus ascendientes; por eso, no existe ley proliibitiva para que el padre natl<ralpueda reconocer al hijo dentro
del claiistro materno; al contrario, la jurisprudencia ha establecido que la ley favorezca toda sucesión
que no sea ilegítima.
El individuo, desde la concepción, tiene. derecho a la vida; pi>resto se castiga como delito e1 aborto
crin~inalmenteprovocado, y se castiga al delincueiite que administra los elementos iiecesarios paratal
objeto, así como el que los proporciona.
Por consiguiente, si esa personalidad jurídica principia de hecho, nruclzo antes del nacimiento, ¿por
qué a seniejanzade otras naciones no ha de adquirirla el niño en lanuestra al momento del nacinuento,
ya que éste da el sello definitivo de exteriorización a los derechos que podríanios llamar latentes?
Sesión del 31 de mayo de 1919
Gestación ectopica con feto vivo en el noveno mes
POR EL PROFESOR
PEDRO
NUBIOLA
De Bireelwi
La historia de un caco de gestación ectópica con fcto viable diagnosticado ccn mucha anterioridad a la intervención operatoria, observado atentamente cn su evolución, y que operarnos con éxito
completo en la Clinica de Obstetricia de esta Facultad de Medicina, hemos considerado tiene intcr6s
excepcional por las enseñanzas que de ella se desprenden y por la escascz de casos análogos cn lalitcratura obstétrica de nuestro país.
Muy frecuente es el embarazo extrauterino; en todas las clínicas del mundo se registran por docenas casos de preñez cctópica que han ocasionado accidentes diversos, muchas veces graves her.0rragias iiitcrnas por rotura intraperitoneal primaria o secundaria.
No son' tampoco raros los casos que, no habidndose diagnosticado ni ofrecido síntomas de gravedad, constituyen una sorpresa en autopsias o al practicar diversas intervenciones o,lo son, asimismo. los casos de constitución de un quislc fetal como residuo o resultado de u gest%ión ectópica con feto más o menos adelantado en su desarrollo, que no habiendo continuado su vida por defecto de condición o por haber rebasado la época en que debla ser liberado del claustro materno, iguere
al ocurrir e1 llamado parto fmstrado o falso y allí queda, experimentando bien coiiocidas modificaciones. De todo eilo podría aducir varias observaciones personales.
' En el caso presente tratábace de un embarazo de evolución abdominal, fuera del útero y a e la
trompa. (Existe el embarazo peritoneal o abdominal primitivo o se trata aiempre de un hecho secundario o sucesivo a una trasplantación? ¿Puede el óvulo fecundado desarrollarse desde'buen principio
en el seno del peritoneo sin haberse acogido antes a la mucosa genital (útero, trompa o pabellCin)?
A base de los conocimientos de ovología parecería posib!e en principio sabiendo la actividad
celular inicial del huevo y conociendo los casos de
implantación. secundaria del mismo en el peritoneo
(por rotura de embarazos tubarios, embarazo tuboabdominal), aceptando que el óvulo fecundado )i
libre pasara o se encontrara de buenas a primeras en'
el peritoneo y se dispusiera a arraigar en él. Pero sabemos también por los experimentos de Leopold y
trabajos di? otros autores, que lo que ocurre, por las
propiedades singularesdel peritoneo, es la reabsorción
y la digestión del huevo, tanto si 6ste pasa en su primer estadio a la serosa, como si cae en ella en época
muy temprana de su evolución.
El único caso de embarazo peritoneal con aparentes garantías de verosimilitud. es el relatado por
J. F. Hammacher (Ncderl Tijdschr voor Gmeesh, 20
agosto 1910; referido en La Clín. Ost. de Roma), de
embarazo de cuatro semanas implantado en el borde
superior de la porción uterina de la trompa en 'el que
se pudieron demostrar histológicamente modificaciones gravídicas evidentes de la serosa y subserosa, a
la-vez que aparecían indiferentes la mucosa, submucosa y muscular. Pero aun en este caso cabe oponer
que también se demostró en 61 un pequeño conducto
tubárico accesorio por el que quizá pasó el huevo en
evolución a la cavidad peritoneal después de haber
sido primitivamente tiibárico.
Los casos de Rein (Protocolo de la Sociedad
Obstétrica, de Kijeff. 18g1), y del que fud nuestro
ilustre amigo Gutierrez, Conde de San Diego, pueden,
a pesar de la integridad aparente, y aunque hubiera
sido efectiva, de las trompas, obedecer a un aborto
tubárico y trasplantación peritoneal, como opina
Fargas ateniéndose a la opinión firmemente defendida por Werth. En órgano de la vitalidad y naturaleza de la trompa no es ~osibleteconocer la ocurrencia de una rotura cuando transcurrieron semanas o meses.
Entendemos. por otra parte, que el embarazo o v z c o , primitivamenk ovárico, aceptado hoy
por los autores a base dc pruebas n u s o qenos convincentes (Kelly aduce trece casos bien estudiados,
que acepta como positivos), es asimismo un hecho secundario y no resultado, como quiere Leopold,
de una fecundación dentro del folículo de De Graaf-cosa muy improbable-surgiendo el equivoco
por haberse el huevo fijado primitivamente en la franja ovárica de la trompa, como en el caso bien
estudiado por Pestalozza (Annuli di Osf. e Gin., noviembre 1905, año XXVII. pág. 540) el único que
9
ofreció tal circunstancia en su serie de 83 operadas de gestación ectópica.
Por nuestra parte tenemos interés en afirmar, por arraigado convencimiento despu6s del estudio
detenido de los casos publicados y de lai condiciones en que se realiza la fecundación y la nidación
del huevo, que:
El óvulo fecundado s61o puede realizar su primera implantación sobre tejido mucoso de e$i&lM cilín-
2 .
.
z
ANALI~SDE
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U
REAL ACADEMIADE MEDICINA Y CIRUG~A
DF. BARCELONA
drico, por tanto, en el dtero, la trompa y dependencias de ésta; mds farde. cuando la evohión ha adelantado,
las raicillas coriales pueden injertarse en tejrdos de diversa naturaleza, a beneficio de las modificaciones
que determina en todo el organismo un huevo en germinacibn, siendo la implantación secirndaria facilituda por la existencia de sangre extrarimada en torno del huevo.
Los embarazos de evolución abdominal que observamos, son. pues. embarazos tubáricos, que
por uno u otro mecanismo han pasado de la trompa al peritoneo: por aborto, por rotura o por evolución de una gestación tuboabdominal o tuboovárica abdominal; también puede ocurrir, pero es
rarísima, la trasplantación de un embarazo uterino por rotura del órgano, como en el caso observado
por Leopold en que el hecho ocurrió cerca del cuarto mes. continuando la placenta. en actividad en
la cavidad del útero, y en otro caso parecido observado por Henrotin.
Es intcresante recoger de la historia de las pacientes los fenómenos más o menos aparentes que
señalan el tiempo en que el huevo pasa a la cavidad peritoneal; asl. en la historia de nuestro caso
encontramos e los dos meses de gestación, y en un momento dado, dolores vivisimos seguidos de
desvanecimiento, obligándola a permanecer toda una tarde en cama y quedando muy quebrantadan;
análogamente, en otro caso observado muy recientemente y que sigue en curso, se ofrecieron síntomas
de rotura y de hemorragia interna estando embarazada de dos meses, creyendo entonces haber abortado
Dor ocurrir aleuna~érdidaextenor: al mismo
1
tiempo, nuestro diagnóstico ha sido de gestación abdominal secundaria en el cuarto mes:
el tumor alcanza desde el fondo de Douglas
hasta tres traveses de dedo debajo delomblig ~ quedando
.
el útero rechazado hacia la
fosa iliaca izquierda. No me ha sido posible'
recoger signos fetales, mas por la tensión del
huevo y su volumen. creo está en actividad.
Como hemos indicado anteriormente, muy
pocos casos de embarazo abdominal con feto
vivo y viable se han publicado en nuestro
país que hayan lle~adoa mi conocimiento.
---.,lJn-caso del doctor Carbó y Palou (1897),
citado en el cTratatado de Ginecologían del
doctor M. A. Fargas.
Un caso del doctor Eugenio Gutiérrez
(1904).
Un caso del doctor M. A. Fargas (1907).
Un caso del doctor Salvador Cardenal (1918).
El caso de nuestra observación (1919).
A éstos podrian agregarse dos casos de embarazo abdominal operados por mí con feto muerto
y macerado que no han sido publicados. Seis casos análogos del doctor Sebastián Recasens. Tres casos
del doctor M. A. Fargas, también parecidos. y un caso del doctor Masip de la misma naturaleza.
La estadfstica mundial es muy extensa, y recomendamos vivamente a quien le interese, consultar
la magnífica monografía que con el título de #Terapéutica del embarazo extrauterino en períodos
avanzados* publicó el profesor Rómulo Costa, director de la Real Escuela de Obstetricia de Novara,
en los Annali di Ost. e Gin., de Milán, 1915, núms. 8. g, 10y 11, donde se detallan muchos de los casos
y viene consignada muy extensa bibliografía.
Anotamos de esta monografía. prescindiendo de casos aislados. la estadística de ,Harris (The
operatia of primary laparotonby i n cases of extraut. pregnancy-Americ. J . of Obst., 1888) que comprende 30 casos de laparotomia, esto es. dirigido a salvar a la vez a la madre y al feto viable. De los
30, corresponden 20 hasta el afío 1880. y de éstos sólo quedó una madre con vida, sobrevivieron a
la intervención 10 criaturas; los restantes 10 casos corresponden a los años de 1880 a 1888, de ellos
sobrevivieron cuatro madres y seis criaturas.
Segíin Veit y Werth, en su informe al 111 Congreso de la Sociedad alemana de Ginecologia. hasta
1877 sólo existía un caso en la literatufa (Jessop) de laparatomía primaria con feto vivo y a termino
con curso favorable para la madre.
Orillard (De l'intmentim ehirurgicaie dans la grossessc cxtrautminc lorspe l'enfant estviable, París'
Steinheil. editeur, 1894) ha recogido 60 casos de feto vivo. De ellos 8 fueron operados en malas condiciones. 52 en buen estado. De estos últimos curaron 28 mujeres y murieron 24, o sea 40 por ciento.
De las 52 intervenciones, 30 con 10casos de muerte (30 por ciento corres~ondena los Últimos diez
años anteriores a la publi~ación).De 61 fetos viables vivieron 27, murieron 26 antes de las pnmeras
A
1
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ANALES DE
LA
REALACADEM~A
DE MEDICINA Y CIRUG~ADE B A R ~ E ~ A
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cuarenta y oclio horas y 8 murieron más tarde. De las 61 criaturas, sólo 6 ofrecían vicias de conformación, que en tres de los casos fueron causa de la muerte.
Harris (iMonats. f . Geb. u Gyn., 1897) agrega a su estadística, ya indicada, 45 nuevos casos con
30 por ciento de mortalidad, que pone en parangón con los 30 casos anteriores, cuya mortalidad fué
de 80 por ciento.
Ilunning (Americ. Journ, of Obst., noviembre 1899) recogió, de 1894 a 96, 25 casos confeto vivo,
encontrándose todos a últimos de embarazo; la mortalidad materna fué de 40 por ciento. en otra
serie de 33 casos con feto muerto antes de la intervención, la mortalidad fué de 42'3 por ciento.
Sittner (Arch. f . Gyn, 1901) ha conseguido reunir 126 casos operados en el'pasado siglo después
de la veintiuna semana de embarazo con feto vivo. De 93 criaturas, 45 murieron en los primeros meses
de desarrollo: pero al lado de éstos, una larga serie de criaturas no sólo siguieron con vida sí que algunos
llegaron a la juventud en excelentes condiciones.
Ko siendo, como no es, mi propósito tratar extensamente del asunto, me limito a citar los datos
anteriores para dar estado a la cuestión.
He aquí ahora la historia del caso que hemos observado:
NI. M., nacida en Mataró (Barcelona), de treinta años de edad, ocupada toda su vida en las tareas
domésticas. Menstruada desde los trece años de edad normalmente, con tipo %,pero no abundante.
Padeció sarampión en la infancia, una infección digestiva, no muy importante, a los veinticinco
años de edad y la gripe en el curso del cuarto mes del embarazo actual.
A la edad de diez y nueve años, un aborto de tercer mes seguido a poco de un nuevo embarazo
que evolucionó con normalidad hasta el término, parto y puerperio normales, criatura viva. bien
desarrollada, que vive en la actualidad.
Transcurrieron nueve o diez años sin que concibiera; funciones genitales, normales; aquejaba
de ianto en tanto algunos trastornos digestivos.
Ultima menstruación, a primeros de julio de 19x8.
En los primeros tiempos de la gestación, muchas molestias gástricas y dolores abdominales, que
continuai-on, con alternativas, Iiasta transcurridos dos meses; en tal época, y en ocasión de un coito,
sintió dolores mucho más vivos, para alivio de los que se administró una irrigación caliente que determinó dolores intensísimos y que perdiera el sentido, teniendo que ser llevada a la cama y permanecer
en ella toda la tarde. Mejoró por la noche y días sucesivos, reponiéndose paulatinamente, pero continuando los dolores abdominales, aunque con menos intensidad. Desde tal ocurrencia observó que
tenia dificultades para la micción, teniendo que colocarse acostada y en diversas posiciones para conseguir la evacuación de la vejiga. Al mismo tiempo se observó un prolapso del hocico de tenca.
El doctor Sala, distinguido compañero de la ciudad de Berga, que tuvo ocasión de observarla,
reconociendo la masa tumoral y el prolapso, le indicó que acudiera a mi consulta para aclarar el caso.
La observé yo entonces, diagnosticando una gestación ectópica en e1 quinto mes y con prolapso del
cuello uterino debido a la compresión del huevo. La longitud del cuello era considerable y correspondía
al exterior una longitud de dos traveses de dedo.
Sentado en firme el diagndstico de embarazo abdominal secundario, entendí que lo procedente
era que siguiera evolucionando la gestación hasta los últimos meses, en los que podíamos tener garantías de que el acto operatorio nos proporcionara a la vez un feto vivo y perfectamente viable.
Se trasladó la paciente nuevamente a Berga, al cuidado de dicho doctor Sala, que bien capacitado del caso, lo fué observando, hasta que, al encontrarse en el octavo mes y sin que hasta entonces
hubiese ocurrido nada de particular, se trasladó de nuevo la paciente a esta ciudad para estar a la
expectativa del momento oportuno para la intervención.
Esta hubiera, seguramente, podido aplazarse a6n algunos días, pero laimpaciencia delainteresada,
que se habia hechocargo de la situación, influyó en que la llevásemos a caboel día20 de marzo de 1919.
Anteriormente a la intervención y por haber ingresado en sala especial de la Clínica de Obstetricia de esta Facultad pudo ser observado el caso por los compañeros facultativos, internos y personal
de la clínica, como también por los alumnos del cursa.
A través del abdomen, de poca grasa, se dibujaban perfectamente las partes fetales y los movimientos activos del feto. Por el tacto, el huevo se reconocía a través del Douglas, con el que formaba
cuerpo; el útero, bastante voluminoso, se encontraba desviado hacia el vacío derecho por delante
del huevo. El histerómetro, pasado por el cuello, señalaba, por una ligera prominencia en el abdomen.
tres o cuatro traveses de dedo por debajo del ombligo, el limite del fondo uterino.
La paciente ofreció el 11 de marzo ligeros síntomas de autointoxicación gravidica e indicios de
albúmina, siendo sometida a régimen lacto-vegetal. El 17 de marzo todo habia desaparecido y la orina
siguió despuGs siendo absolutamente normal. Talla, 1'51 metros. Peso, 57 kilogramos.
,
.
.' 'La inter;ención (20 de marzo) alas 9'25 de la mañana fuépracticada ante.nuperosa concurrencia
. .
de profesores, médicos y alumnos. ..
, ,
.Consistiócen incisión &'la línea mediipceqtral de lapared dehabdomen, que al abrir el perito-.
:neo dejó .al descubierto~elsacoovular, bast.ante transparente, pues.se divisabael color &;las carnes
de! feto. Recorrí con la mano toda la zona libre,.que era poco más de la mitad dela masa, pero al,
retipar Iamano obsefvamos, con,,desag~adable
sorpresa,.quee l color del hu~v¿ise.osbcurecia por expulsar elteto meconio. ' :
i
Sin,pérdida'de tiempo incindimos el huevo y .,extrajimosel feto vivo pero estufiefacto, comonacen. ,
:los extraídos por ce2área; seccionamos el cordón y secamoselcampo con.compresas. Rellenando la cavidad
-ot-ular-congasas para que así t<viéiamoi una guia, rom&amos a extirpar el saco.
.
,
:De,buenas a primeras, .iesecamos la~trompaizquier,da, que-estaba adherida a las paredes del
huevo, y de la que probablemente procedía fa gestación;y~comenzamos la ing5ata.tareade desprender
l a placenta, que erasumamente extensa, pero delgadisima en.la mayor ,parte de su ámbito. Estaba
insertada en la cara posterior de1 útero, en la zona anexial izquierda, fondo deUoug1as)arte superior
'del recto y ciego, encontrándoqe, además,, adherida.a.aiiguna3.asasintestiiiales:
Paciente y lentamente,, aplicando al paso algunas ligaduras y einpleando una disección Obtusa,
fuimos'extrayend~;~con
verdaderadificultad; toda'l.a~placenta,
dejando una gran superficie traumatizaaa, que al'terminar s ó b rezumakfa ligeramente sangre. :
,
.
. .
,!Ea hemorragia, .aunque en .ningún .momento llegó-a-se~pavoro~a,
fué de bastante consideración.
Estuve dudaudo'un momento en establecer desagüe doblepon abdomen y vagina, pero decidí,
.' por último, estable'cer soiainente uno abdominal, Mi~kuticz,
-medianamente apretado.
.
".
Al terminar Iaintervención, .tenía la paciente 108:pulsaciones, y temperatura..de 36'1
El recién nacido, &el sexo femenino, estaba perfectamenteconformado. Peso, 1850 gramos. Longitud 41:centímetros. :,Diámetros ,fetales:Biparietal18:j: .Bifemporal 7'4." ,Cuboccipito-bregmático
8'3. 0. F. ~ o ~ r . : S m
B.. Sag. rr'z. Bisacr6mial ~ r ~ ~ . ~ B i s i ?:l;.circ.
l í i c o cei. mAx. 33'5, id: mín..hgz7.
,
.
Peso de laplacenta, ,335 gramos.
. .
~.
. ,
' Los dos primeroc días estiiSo 'la.'bpkrada bastante deprimida .iconseiuencia de:la asundante
pérdida serosanguinea;que con8ucia:el desagüeabdominal, pera enlos diassucesivos fué.nomaliz&n-~
~
, '
dose, merced a diversos esti~ulantesque se, le inyectaron?. .
Alos cinco días, funcionando bien el recto y la vejiga, seextrajo totalmente.el~~lik~licz;
dejando
una tira de gasa que-serenovabadiaiiamente después dehaberirrigado la cavidadcon agua oxigenada
" primero,^ en vista deque se'.establecía supuración de:la misma, en elséptido día,.con elevgión de
-temperatura a 38'7, que fué.la máxima'que;se observó,, se empleó la solución $e. Dakin, Continuó
con .algunacpequeiias oscilaciones~térmicas,yfrecucncia\de pu1so;basta expulsar. a las tres semanas
-Un pequeño colgajo membranoso:esfacelado. Después dc~esto
. .
entró en Goin$leta normalidad, dejando
>lacama a'las'cuatro semanas de operada. . .
. ,
~
:En-cuanto a1;travecto. fistuloso,se>fuéreduciendo con,.mucha--ranidezhasta oclusión. vcicatriiaeión>completa. ' ' -.
,
.
~
. .
. El recién nacido, perfectaniente confor&oj fué sometido a zilimentación artificial; sedesarrolla
:bien. sin'elmenor'trastorno. A los cuatro meses.de edad:. su üeso. era de:&ás de cinco kilos.
L a historia:referida, además de la?eloq.iehcia..delos hechos; expresa la ~esoluciónad0ptada en lo
referentea conducta a:seguir ántes y durante dela intervcnci'ón. :Haremos,. pues;sólo breves cUmen.tarios.
i . .
¿Es difícil, el~¿iiagnóstico?Lo es, tiene intrínsecamente .dificultades que pueden aumentar por
,circunstancias decada caso. Zosautores,suelen considerar e1:diagnóstico en lapximera mitad como di- '
fícil, , y lo basan en la amenorrea, con pérdidas sanguíneas:ir~egulares,los dolores abdominales y' el
tumor'yuxtauterixio; agregindo!la expulsión de una caduca y el aumento de,volumen del útero. No
pocas veces el prácticotropiez&on casos en que concurren o parecen haber existido varios de tales sin,tomas;por esto el'venerado maestro Fargas escribió en su obra: *Eldiagnóstico del embarazo ectópico.
-en-lapiimera.mitad,essiempre un diaghósticq de probabilid~d,Que alguna vez llega a revestir tal
verosimilitud que será c&i seguro,),y por ello recomienda observarel caso unos dias para.notare1 creci- . .
' miento del tumor anexial a l a vez que 1a.falta'de síntomas flogisticos;pero aun así, añade, <<potas.veces
el diagnóstico será de certeza; Lawson:Tait, Maitin, Relly y cuantos se;ban ocupado de este asunto,
están conformes en considerar este diagnóstico como sumamente difícii y 'geneialmente irnposiblee:
En cambio, en la segundamitad se considera el diagnóstico f.áci1, yl.oesrealmente (por los signos
fetales) para afirmar el embarazo, péro no lo es tanto,snimucho menos;,para establecer.que lagestación
.
,
.
,.
seaextrauterina.
Por mi parte sólo har'é constar.queamable&ente invitado poi e l doftor salvador Cardenal para
que observara en .~l.Hospitaldel Sagrado 'Corazón un caso diagnosticado por diversos compáñ&ros
.
'
.&
..
, .
(Qué vía elegir para la intervención: vaginal O abdominal? No es posible establecer una afirma:.::ción absolntá, pero a pesar de que por.tocarse perfectámente el fetopor el fondovagina1,posterior
parezca tentador incindir For dicho punto, a pesar de que se han citado algunos casos;operados por
colpotomía (Esflenm Iler-Beit. z. Ceb. u Gyn., 1899, t r e casos de fetó vivo, dos madres fallecieron),
la opinión de la generalidad de los autores es que la vía mejor es la abdominal,..suscribiéndolopor
' mi parte;- tratándose de un caso avanzado y' feto. vivo,$pero tratándose de un embarazo de menos
fecha,.de un quiste fetal retenido y supurado.adhérido 4 Douglas, la co1potomia:puede estar indicadísima y casi ser la única intervención posible, ya para cumplir en totalidad la indisacidn,~
bieqc,omo
rec,urso momentáneo, en espera de una intervención abdominal. que más farde podría realiza2s.e .en
muy diferentes condiciones y con más garantía de éxit,o.
La laparotomía secufidaria, esto e*, después de haber esperado a que muriera el feto, no tiene, '
como ya hemos visto en estadísticas, ventajas para la madre, por tanto el feticidi~~por
bsflefia,a más
de repugnante no signififa ninguna ventaja, antes al contrario;'se convierte, en:unr?eligro para la,
'misma paciente.
. .
Si.pretendiéramos monoirafiar. el asunto, que repito no e? nuestro propósito, seria por demás.
existiendo tan exte,nsísima'literatura acerca del'particular y sobre todo las magnificaspublicaciones
de Kahrer, Tait, Parry, Woster y Werth, Lescuyer, y eeespecial-la de Rómnlo Costa a que nos hemos
refeiiilo antes, tendríamos que estudiar y discutir los sigiientes puntos, que algunos dependen, claro
,'
*
8 .
es, de las condiciones 'de cada caso.
,Una vez abierto el abdomen y libkrido el feto, pueda e i t r a ~ r s eel saco y la.totafidad* de la plqcenta; puede extirparse parcialm<nte saco y placenta, dejando un remanente en,el. ab.dqmen.y desaguando con Mikulicz; puede. dejarse la platenta en el.,abdomeny.:,extirpar,el saco o.sólo el saco y
dejarla placenta, y también marsupializar la cavidad omlar a la pared del abdomen (Pinard) o cerrar
sólo la placenta (Martin), dejando desagüe
el ,abdomen abandonandoen él:pl'acenta y saco (Negri),,'~.
vaginal, o solz&ente-el saco,.etc.
Es,de gran convenie,ncia.queconozca el cirujano todas
técnicas porsi tuvierenconveniencia.
de:aplicación en casos especialísimos,'pe~o~que
el objetivodebe ser Ia .extirpación total de saco y placenta de.esto no puede caber duda, es, pues lo que dc$e procurarse siémpre;no suscribo la opikiión,
emitida por algún autor, estableciendo que sí el cirujano es inexperto,.proceda a la marsupial.ización;
y siendo avezado. y perito, procure 1%extirpación comp1eta:Este criterio no puede aceptarse hoy
día en 1%gran cirngía tocológica y gineco1ógica;pues conduciría a que muchas intervencidnes comenzadas resultaran, incompletas., con grave perjuicio para las pacientes.
.
.Sin pretender, por propia experiencia, que es muy escasa, pero apoyándome, además de los casos
por mí intervenidos y' delos operados por los doctores Fwgas y Cardenal, que pude observar. peEsonal y minuciosamente, en lostrabajos que 11e.revisad.opertinentes al asunto, cfeo interesante establecer como síntesis las siguientes
'
y
citas
8
Los embarazos abdominales y 19s ováricos no-son primitivos, sino siempre secundarios a la.
i
implantación primera del liuevo sobre mucosa genital:
2." En,los casos de emba~atoectópico de evolnción abdomindsecnndaria que alcance la época
de viabilidad del feto,, salvo complicación que. obligue a intervención. inmediata, debe aguardarse
a que el producto de laconcepción tenga las mejores condiciones posibles. de dpswrollo, procediendo.
a la laparotomía piimaria, antes por tanto de que &era el feto y se produzca el parto'frustrado
o falso
. .
3- Para la ratificación del diagnóstico, tratándose de embarazo adelantado, es muy recomeudable.la comprobación.por medio del cateterismo uterino antes de proceder a l a intervención.
4.' Sienilo el feto vivo, y encontiándose en el último trimestre de la gestación,' la vía preferible es la abdomina1,'la via vaginal podrá ser utilizada en casos.de menor tiempo y existiendo supuración intraovular como.medio curativo o paliativo.
'
~
1." -
22.
.
ARALEC?E
LA
. ,
.
DEMEDICINA
REAL AC~DEMIA
.
Y GIRBG~ADE . B A ~ C E ~ N A
.
;*.
-
.
. .
, '
~.
,
5." ~aoperacióntiene por objetivo, después de haber extraído el feto, procedei la extirpación
m i s completa posible del saco y placenta; si las circunstanciasno lo permiten en totalidad.debe rese-'
carse la mayor parte posible del continente owilar.
6.' La marsupiatización, asf.como el abandono delsaco y de la placenta, sólo ii efectuarán
en
. .
casos muy especiales y ante la gravedad inminente de la paciente.
. ,
7.'. La amplitud y efecto compresivo~deldesagüe o taponamiento, así como si éstos deben ser
ábdomhales, vaghales o mixtos, depender&n.delas condiciones-de cada caso y de.ia experiencia del .
operador.
. .
..
8." Entendemoi muy rec'omendablb el empleo de .los
. liquidos tipo Dakik <ara el tratamienlo
ulterior de la cavidad.
.
, .
.
,
..
. .
Para contribuir'aestablecer la bibliografía médica españb~a,.~notanios:'
M. A. Fargas: Embarazo extrauterino o ect@ico, Barcelona, 1893; imprenta Henrich y Compañia.
. ~,
. M. A. Far*gas: Tratado de GinecologLa (&iversasediciones)..
,.
González Mayo: L a preñez ectópica, Tesis doctoral. Madid, 1898. '.
Gutiéri-ez: i)Embarazo abdoininal priniitivo evolucionando hasta lá época de .término. Revista
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a,
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Del doctor Salvador Cardenal y a instancia n u e s p hemos recibido la siguienke'Rota aierca de un caso
de ernbarazo.ectóp?coa tgrmino, con feto vivo, coniunicación-del doctor R; Botet-Ozores a l a &a.
demia i Laboratori de Cibncies Mediques de Catalunyaoi 15 de enero, 1919..
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L a paciente, multípara, de 35 anos, sin antecedentes dignosde mención, fué asistida por los'docto- ':
res Pellicer ySerrallach con ocasiónde un síncope acompañado de intenso dolor al vientre, hailáudose.
amenorreica de 3 meses,~siendodiagnosticada de ruptura tubárica. ~n los'dias siguientes aparecieroil
diarrea, vómitos, temperaturas de 37'5 ye38:'Propuesta' la intervención, fué indefinidamente aplazaga a pesar de haber repetidootras dos veces dicho cuadro, aunque con menor intensidad, hasta'llegar
cerca del término,del embaruo. .,
Eu'eita época presentaba a la exploaciók abdominalla impresióp'de unicuerpo voluminoso jue saliendo de la pelvis se inclinaba hacia laarcada
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costa!deredia;ba]o la cual se reconocía l?cabeza-de
.un feto manifiestamente viyo.
Además, entre el pubis y el ombligo, en la línea media, se hallaba distintamente una turnoraciónobtonga del tamaño de un puño de adulto.'
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Por lavagina'se hallaba un cuerpo voluminoso redondeado.'que ocupaba toda. l a pelvis borrando
losfondos,de saco, siendo casi inaccesihle'el hocicode tenca situado por detrás y casi por encima de la
sínfisis. '
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La intervención fué llevada a cabo por-el director del ~ o s p i t a ldel sagrado Corazón doctor S. ~ a r - '
denal; hallando con la incisión media supra e infraumbilical en primer término el útero vacuo cuyos
anexos izquierdos pendían f1ácidos;mientras que la trompa derecha enormemente estirada se couti,
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nuaba Casi sin limite aparente con la pardd-¿iel quiste fetal.
Exteriorizando éste y pinzando el pedículo.anexia1 derecho, fué rápidamente abiertopquél, ex- . '
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trayendo Ún feto de unos 2,700 gr., algo cianótico pero vivo.
L a placenta adelgazada se insertabe en lapared posterior ,del cuerpo delútero y trompa derech,a
difundiéndosehacia el polo superior del quiste fetal.
Extraída fácilmente, se resecó la mayor parte del quiste y en vista de las dificultades paraliberar'
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la parte inferior adherida a la pelvis y órganos en ella contenidos;semarsupializó y taponó.
El curso post-operatorio correspondió en brillantez a la intervención, saliendo madre e hijo del
Hospital a los 21 días en estado enteramente satisfactorio. , .
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