Editorial: On the Benefits of Modeling Using QALYs for

Volumen 12 • Suplemento 1 • 2009
VALUE IN HEALTH
Editorial Acerca de los Beneficios de la Modelación Utilizando los AVAC para
la Asignación de Recursos Sociales: el Modelo es el Mensaje
Autor: Louis P. Garrison Jr, PhD
University of Washington, Seattle, WA, EE.UU.
Traducción validada por:
Juan Camilo Gonzalez, MSc. Coordinador de Asuntos Regulatorios, Merk Sharp & Dohme, Bogota, Colombia
Javier Eslava-Schmalbach, PhD, MD, MSc, Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
La citación para este informe es:
Garrison Jr LP. On the benefits of modeling using QALYs for societal resource allocation: the model is the message. Value Health 2009;12(Suppl.):S31-5.
Mientras moderaba un debate en una reunión reciente de
ISPOR en Atenas, el Profesor Milt Weinstein sugirió que tal vez
deberíamos concentrarnos más en los AV (años de vida) y
menos en el AC (ajustados por calidad). Yo interpreté este
comentario de la siguiente manera “las utilidades de los
estados de salud son solo un elemento en los numerosos
modelos bioclínicos que están en el centro de muchos análisis
de costo-utilidad”. Los típicos modelos de costo-utilidad
basados en la enfermedad incluyen criterios de valoración
intermedios y finales para reflejar la evolución de la
enfermedad, las probabilidades de eventos clínicos y la
supervivencia proyectada, además de los elementos de costo.
El enfoque de este seminario de desarrollo del consenso sobre
los años de vida ajustados por calidad (AVAC) fue sin embargo
sobre las utilidades de los estados de salud, es decir, un
elemento dentro de todo el modelo. Hemos discutido en otro
escenarios que modelos similares de beneficio-riesgo,
incluyendo el de las utilidades de los estados de salud, podrían
ser muy útiles para ayudar a que las deliberaciones sobre la
aprobación de regulaciones sean más sistemáticas y
transparentes
[1]. En mi opinión, el uso de modelos
integradores y cuantitativos para ayudar a los encargados de la
toma de decisiones en salud, es más importante que sólo el
modo en el que la morbilidad (es decir, la calidad de vida
relacionada con la salud) se refleja en esos modelos.
En general, estos artículos brindan una representación
imparcial y muy útil sobre el estado actual del debate acerca de
las utilidades y preferencias de los estados de salud en nuestro
campo de estudio: concretamente, aún existen varios
problemas persistentes y polémicos, tanto sobre la teoría como
sobre la práctica. Como se observó, el Taller para el Desarrollo
del Consenso de ISPOR estuvo motivado por el desafío que
propuso el ganador del Premio Nobel Daniel Kahneman en su
discurso de ISPOR en el año 2005. En su contribución a esta
colección, él repite el argumento sobre la adaptabilidad
humana a la enfermedad. Si bien estos artículos finales del
taller no resolvieron ninguno de estos problemas, el Grupo de
Desarrollo de Consenso debería ser felicitado por haber dado
forma a ocho principios importantes [2] que capturan el estado
del debate, como así también un camino para avanzar,
incluyendo el paso pragmático a seguir de proponer el
desarrollo de un método de referencia para estimar los AVAC.
En mi opinión, éste es un objetivo útil a conseguir, pero será
importante recordar algunas distinciones importantes que
estuvieron implícitas o no abordadas en estos artículos.
Los artículos del taller no abordaron dos temas básicos, ya
sea en lo general o en profundidad: 1) el uso del AVAC en la
Dirigir correspondencia a: Lou Garrison, University of Washington,
Department of Pharmacy, 1959 NE Pacific Street, Health Sciences
Building, H375, Box 357630, Seattle, WA, EE.UU.
Correo electrónico: lgarrisn@u.washington.edu
10.1111/j.1524-4733.2009.00520.x
Lou Garrison no tiene ningún conflicto de intereses que declarar.
economía normativa versus la economía positiva (o
conductual), y 2) el asistencialismo versus el extraasistencialismo como base para el uso del AVAC en la
asignación de recursos sociales.
Utilidad ex ante versus utilidad experimentada
En primer lugar, se abordó el problema que plantea si se
debería usar la utilidad ex ante en vez de la utilidad
"experimentada", pero éste no se resolvió. La respuesta a este
cuestionamiento dependerá de si tomaremos decisiones
normativas para la asignación de recursos sociales o
trataremos de comprender o predecir el comportamiento de
los pacientes. En cualquier caso, es importante reconocer que
las preferencias individuales cambian y se adaptan, y que los
individuos tienden a cometer errores y sesgar las decisiones
que toman a causa de la incertidumbre [3]. Una sugerencia
interesante en estos artículos es un tipo de procedimiento de
dos pasos para brindar información a quienes establecen
preferencias sobre los estados de salud ex ante acerca de las
calificaciones de los pacientes basadas en la utilidad
experimentada (es decir, ex post). De todo esto surge una
pregunta aún más profunda: ¿deberíamos preguntarles a las
personas "predeciblemente irracionales" [4] cuáles son sus
preferencias (ya sea ex ante o ex post) en lo que respecta al
análisis normativo (en vez de conductual)? ¿O deberíamos
tratar de determinar qué elegirían si fueran racionales y
utilizar esa opinión para la toma de decisiones sociales? Se
mencionan los AVAC "ajustados por equidad". ¿Deberíamos tal
vez considerar los AVAC "ajustados por irracionalidad” en su
lugar? El modelo esperado de utilidad que da fundamento al
análisis de costo-utilidad, brinda una estructura para superar
algunos de estos sesgos e irracionalidades, pero si los valores
de la utilidad en sí están sesgados, entonces los resultados
inducirán a engaños. Hasta que resolvamos el problema acerca
de qué utilidades son más racionales y estables (utilidad
experimentada versus ex ante versus utilidad ex ante
informada por la experiencia), nuestro mejor enfoque sobre la
toma de decisiones sociales tal vez sea desarrollar un método
de referencia, tal como se recomienda aquí, que sea consistente
aún cuando esté potencialmente sesgado. Como seres humanos
falibles que toman decisiones privadas bajo ciertas
limitaciones, pasamos cada día de nuestras vidas
cuestionándonos qué es lo que realmente nos beneficiará: las
decisiones sobre la asignación de recursos públicos enfrentan
el desafío aún mayor de generalizar esas preferencias.
S36 © 2009, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) 1098-3015/09/S36 S36–S37
Asistencialismo versus Extra-asistencialismo
En segundo lugar, en lo que respecta a la asignación de
recursos públicos, ¿cuál es nuestra postura sobre el uso de los
AVAC? Los defensores más pragmáticos de los AVAC alegarían
que ninguna decisión es, en realidad, una decisión, y que
debemos tomar decisiones sobre la asignación de recursos, y
deberíamos hacerlo ya. Parecerían existir dos extremos en el
uso de los AVAC: el Reino Unido y los Estados Unidos. Brouwer
et al. [5] recientemente han brindado un resumen y una
descripción muy útiles sobre las diferencias entre el
asistencialismo y el extra-asistencialismo que pueden
ayudarnos a entender mejor estos dos extremos. Si bien este
campo tiene sus propias controversias [6], el tema principal
aparentemente es si las sociedades pueden elegir adoptar
políticas que sustituyan a la “soberanía del consumidor”.
Entre todos los sistemas de salud, el del Reino Unido es el
que tiene el enfoque más desarrollado y consistente sobre el
uso de los AVAC en la asignación de recursos. El principio
básico (uno extra-asistencialista) es que, como sociedad
democrática, la mayoría de los ciudadanos británicos han
apoyado a un conjunto de instituciones públicas que colocan
una restricción al presupuesto nacional para salud (un
presupuesto “cerrado”) y una maximización de los AVAC
esperados dentro de esa restricción. La dependencia de los
AVAC y de la modelación de costo-utilidad en este sistema es
comprensible y lógica. Por supuesto, esto no quiere decir que
todos los ciudadanos estén de acuerdo con esto en todo
momento.
Los Estados Unidos están en el otro extremo: generalmente,
los AVAC y los análisis farmacoeconómicos de costoefectividad no son contemplados explícita ni consistentemente
por los contribuyentes privados o públicos. Los AVAC y los
análisis de costo-utilidad, recomendados por el Public Health
Service Panel [7] para el análisis del "caso de referencia",
aparecen principalmente en publicaciones académicas y
reuniones científicas. En el mejor de los casos, pero en gran
medida, esta evidencia económica puede influenciar la
asignación de recursos implícitamente a través de su impacto
sobre las guías para la práctica clínica. Esto puede crear
normas de cuidado, que a su vez proporciones incentivos
clínicos, éticos, legales y económicos que influencien la
práctica.
Durante mucho tiempo, la economía del bienestar y el
paradigma de la falla del mercado han ofrecido una estructura
útil para comprender la economía particular de la atención en
salud. La visión del bienestar se basa en la soberanía del
consumidor y el utilitarismo, y supone que las personas
cambian sus preferencias y generalmente saben qué es lo
mejor para su beneficio. Claramente, distintas preferencias
significan distintas valoraciones de la utilidad, por lo cual, con
la misma información, distintas personas elegirán distintas
opciones entre las intervenciones médicas y entre la salud y
otros bienes. Si bien el cuidado de la salud a veces se ve como
un “bien de interés” para el cual las personas tienen
preferencias sobre el acceso de otros ciudadanos al mismo, no
existe un presupuesto global fijo para la salud ni ningún
porcentaje específico del PBI que sea “correcto”, porque puede
cambiar fácilmente por muchos motivos. No existe un valor
constante de AVAC que se aplique a todos los ciudadanos: las
personas toman opciones diferentes.
Definición de un paquete de beneficios mínimos
Entonces, ¿cuál es la necesidad de contar con los AVAC en un
mundo de libre mercado? En primer lugar, dados los desafíos
que suponen los sesgos y complejidades en la toma de
decisiones médicas, tal como lo aclaró el Profesor Kahneman,
los médicos, pacientes y contribuyentes pueden considerar a
estos análisis de costo-utilidad como herramientas útiles para
respaldar las decisiones, al momento de tener que tomar
decisiones difíciles. En segundo lugar, si proponemos al
cuidado de la salud como un bien de interés, y, por lo tanto, nos
preocupamos porque nuestros conciudadanos tengan acceso a
un cierto “paquete de beneficios mínimos”, entonces nos
preocuparemos por lo que se pondrá a disposición en ese
paquete. La verdad es que, el mínimo actual en los Estados
Unidos es muy básico, implícito, poco confiable y, en algunos
casos vergonzoso. No obstante, la red de seguridad que
brindan Medicaid, la atención de emergencia y el traslado de
costos a través de la atención no compensada, es un tipo de
seguro nacional de salud implícito [8].
Algunas propuestas importantes para la reforma en los
Estados Unidos (desde el Plan de Salud basado en la Elección
del Consumidor propuesto por Enthoven en 1978 [9] hasta el
plan de cupones que propuso Emanuel-Fuchs en 2005 [10])
incluyen la definición de un paquete social mínimo o paquete
universal de beneficios. Es de suponer que los modelos de
costo-utilidad (incluidos los AVAC) puedan brindar una
herramienta pragmática para considerar lo que se incluirá y lo
que se excluirá de ese paquete. No obstante, claramente y tal
como en el Reino Unido, la gran mayoría de los gastos en el
sector de la salud (es decir, atención hospitalaria y clínica)
serían protegidos. En otras palabras, la posibilidad de
reconsiderar el presupuesto de base cero para todos los
servicios médicos del tipo de Medicaid en Oregon
probablemente no sea factible, ni práctica ni políticamente, de
modo que los cambios a la lista de beneficios cubiertos sólo
podrían ocurrir lentamente con el correr del tiempo,
concentrándose en las innovaciones potenciales. Pero, con un
plan nacional más explícito, los Estados Unidos se enfrentarían
(al igual que el Reino Unido) al problema de las preferencias de
quién deberían utilizarse para tomar decisiones acerca de la
cobertura nacional. El Reino Unido ha elegido utilizar las
preferencias promedio sobre los estados de salud de la
población general como estándar de comparación. En base a la
teoría de las finanzas públicas, si se adoptara un paquete de
beneficios mínimos explícito en los Estados Unidos, una
alternativa interesante sería considerar las preferencias del
votante promedio o indeciso, quien en teoría, emitiría el voto
decisivo sobre los elementos a incluir en el paquete.
Para concluir, es importante reconocer que cualquiera de los
dos extremos deberá tomar decisiones sociales (implícitas, si
no explícitas) sobre la asignación de recursos. En mi opinión, el
uso de los modelos de costo-utilidad que hacen uso del AVAC
pueden ser una herramienta práctica y necesaria para mejorar
estas decisiones complejas, que a menudo se toman bajo
condiciones de incertidumbre y sesgo considerable.
Fuente de apoyo financiero: El financiamiento del Taller de desarrollo
de consenso “Building a Pragmatic Road: Moving the QALY Forward”
de ISPOR fue posible en parte gracias a la subvención 1R13 HS01684101 de la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la
Salud. Los puntos de vista expresados en los materiales de la
conferencia escritos o en publicaciones, y por los ponentes y
moderadores no reflejan necesariamente las políticas oficiales del
Departamento de Salud y Servicios Humanos; además, la mención de
nombres comerciales, prácticas comerciales u organizaciones no
implica el consentimiento por parte del Gobierno de los EE.UU. El
financiamiento para este Número especial de Value in Health, “Moving
the QALY Forward: Building a Pragmatic Road” fue posible en parte
por el Contrato Nº HHSN261200800148P del Instituto Nacional del
Cáncer.
Bibliografía
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Inflation and inequity in health care today: alternatives for cost
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