COMUNICACIÓN DE CAMBIO DE TITULARIDAD DE LA

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COMUNICACIÓN DE CAMBIO DE TITULARIDAD DE LA AUTORIZACIÓN DE INSTALACIÓN DE LAS
MÁQUINAS DE JUEGO
IDENTIFICACIÓN DEL INTERESADO/SOLICITANTE
Modelo nº 1728
Nombre o Razón Social:
NIF de la entidad solicitante:
Correo electrónico:
Tipo de vía:
Nombre de la vía:
País:
Provincia:
Teléfono:
Fax:
Número:
Piso:
Localidad:
Letra:
C.P.:
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre:
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
DNI/NIF/NIE:
Correo electrónico:
Teléfono:
Tipo de vía:
Nombre de la vía:
País:
Provincia:
Número:
Piso:
Localidad:
Letra:
C.P.:
DATOS
ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ANTERIOR
TITULAR
LUGAR DE
NOTIFICACIONES
Código IAPA nº 865
Nombre:
Código establecimiento: _____/____
Tipo de vía:
Nombre de la vía:
País:
Provincia:
Número:
Piso:
Localidad:
Letra:
C.P.:
Nombre o Razón Social:
NIF:
Correo electrónico:
Tipo de vía:
Nombre de la vía:
País:
Provincia:
Teléfono:
Fax:
Número:
Localidad:
Piso:
Letra:
C.P.:
Señalo como lugar preferente de notificación:
El domicilio del solicitante.
El domicilio de la entidad o representante.
Medio electrónico a través de la siguiente dirección de correo electrónico.
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DECLARACIÓN
RESPONSABLE
Declaro bajo mi responsabilidad:
-
Que son ciertos los datos que figuran en la presente solicitud y en la documentación que junto con ella presento.
-
Que dispone de local adecuado.
DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA:
Doy mi consentimiento para que se consulten los datos de Identidad.
PROTECCIÓN DE DATOS DE
CARÁCTER PERSONAL
OBTENCIÓN
DE DATOS
Doy mi consentimiento para que se consulten los datos de alta en el epígrafe del Impuesto de Actividades Económicas
correspondiente a la actividad.
De acuerdo con lo que dispone la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
y las normas que la desarrollan:
SOLICITUD
Código IAPA nº 865
Modelo nº 1728
DOCUMENTACIÓN
Copia del documento nacional de identidad, salvo autorización a la Administración de la Comunidad de Castilla y León
para obtener directamente y/o por medios telemáticos la comprobación de los datos de identidad personal.
Copia o testimonio de la escritura de constitución y el número de identificación fiscal (persona jurídica).
Copia de la licencia de apertura del establecimiento, expedida a favor del solicitante de la autorización de instalación, o
de haber presentado la comunicación exigida en el artículo 33 de la Ley 11/2003, de 8 de abril, de Prevención Ambiental
de Castilla y León.
Copia del plano del local suscrito por técnico competente, donde se expresará la situación y superficie útil del
establecimiento. En los planos de los establecimientos existentes en recintos feriales, hoteles, campings y centros de ocio
o recreo familiar, deberá constar la efectiva existencia de un local o dependencia expresamente habilitado para la
instalación de máquinas, expresando la situación y superficie útil del mismo.
Justificante de estar dado de alta en el epígrafe del Impuesto de Actividades Económicas correspondiente a la actividad,
salvo autorización a la Administración de la Comunidad de Castilla y León para obtener directamente y/o por medios
telemáticos la comprobación de dichos datos.
Justificante del pago de la tasa administrativa.
De acuerdo con todo lo anterior, solicito la comunicación de cambio de titularidad de la autorización de instalación de la
- Doy mi consentimiento para que los datos aportados en este formulario y en la documentación anexa se incorporen a un
fichero para su tratamiento automatizado cuya finalidad será posibilitar todas las actuaciones necesarias para la
tramitación y resolución de la solicitud.
- La Consejería de la Presidencia le informa de que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición previstos en la Ley mediante escrito dirigido a la Consejería de la Presidencia, cuya dirección es la Calle
Santiago Alba, n.º 1, 47008 de Valladolid. Para ello existe un modelo normalizado aprobado por Orden PAT/175/2003,
de 20 de febrero (B.O.C.y L. de 28 de febrero).
máquinas de juego, al amparo del artículo 39.6 del Reglamento regulador de las máquinas de juego y de los salones de
juego de la Comunidad de Castilla y León, aprobado por Decreto 12/2005, de 3 de febrero.
En _________________, a __ de ____________ de _____
(Firma)
Información Administrativa: Para cualquier consulta o sugerencia relacionada con la materia o para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de
información administrativa 012.
ILMO./A. SR./SRA. DELEGADO/A TERRITORIAL DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEÓN EN
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