Neumonía adquirida en la comunidad

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES
ADULTOS
Dr. Horacio López
Dra. Teresa Zitto
Centro de Infectología- Institución Afiliada a la Facultad de
Medicina de la UBA
1
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES ADULTOS
(NAC)
Introducción
La neumonía es una infección respiratoria frecuente con elevada morbilidad y
mortalidad.
La incidencia es de 5 a 10 casos cada 1000 habitantes por año. Representa la
séptima causa de muerte en los Estados Unidos y la sexta en la Argentina.
En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio pero hasta un 25%
necesita internación y de los que se hospitalizan, el 10% requiere terapia
intensiva.
En los Estados Unidos se estiman 5,6 millones de casos anuales y 1,1 millón de
ellos se internan.
Etiología:
En alrededor del 50% de los casos, el microorganismo causante de la infección
no se identifica a pesar de los diferentes métodos que se utilicen.
La NAC puede ser causada por una amplia variedad de microorganismos.
Streptococcus pneumoniae, es el principal patógeno bacteriano y representa
dos tercios de los casos de neumonía. Los factores de riesgo que deben hacer
pensar en neumococos resistentes a los beta lactámicos incluyen la edad (<2
años y >65 años), el tratamiento con beta lactámicos dentro de los 3 meses
previos, el alcoholismo, las comorbilidades y la inmunosupresión.
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae, en varios países son
causa frecuente de neumonía, especialmente en los pacientes ambulatorios. Sin
embargo, no se identifican frecuentemente en la práctica clínica dado que no
existen métodos diagnósticos rápidos, específicos y estandarizados para
hacerlo.
La infección por micoplasma se observa más frecuentemente en los pacientes
jóvenes (menores de 50 años) sin condiciones comórbidas significativas.
Pseudomonas aeruginosa, debe ser considerada en determinados pacientes con
enfermedad estructural de pulmón (bronquiectasias, EPOC severo), los que
utilicen corticoides (>10 mg prednisona/d), los que hayan recibido tratamiento
antibiótico de amplio espectro por >7 días en el mes previo y en los pacientes
desnutridos.
Enterobacterias deben sospecharse en los pacientes que proceden de una
residencia geriátrica, en aquellos con enfermedad cardiopulmonar subyacente o
comorbilidades múltiples y en los que reciberon recientemente tratamiento
antibiótico.
2
Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial respiratorio ocasionan
el 10% de las NAC. La tuberculosis (TBC) puede presentarse como NAC, y debe
ser sospechada por su alta incidencia y su asociación con la infección HIV.
El papel de Legionella spp., como causa de NAC, varia según las diferentes
regiones consideradas. En algunos estudios representa mas del 20% de las
causas de NAC. En nuestro país solo se han reportado casos excepcionales,
documentados por serología.
Los anaerobios deben ser considerados cuando exista una historia previa de
pérdida de la conciencia, después de convulsiones o desórdenes de la motilidad
esofágica y en los etilistas.
Los factores clínicos de riesgo para NAC por S.aureus incluyen insuficiencia
renal terminal, adicción endovenosa, infección previa por el virus de influenza y
antibioticoterapia previa, especialmente con fluoroquinolonas.
En los últimos años, se ha notificado aislamientos de cepas de S.aureus
meticilino resistentes adquiridos en la comunidad. Este diagnóstico debería
considerarse en pacientes jóvenes gravemente enfermos, con el antecedente de
una enfermedad similar a la gripe, con severos síntomas respiratorios, fiebre
alta, hemoptisis, leucopenia e hipotensión. En general se presentan formas
cavitadas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos principales:
1) confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y en este caso la
extensión de la lesión (radiografía de tórax),
2) identificar al agente etiológico (exámenes microbiológicos y serológicos), y
3) evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en general y análisis de
sangre).
El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del
estado general del paciente.
Radiología
La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la
neumonía, precisar su grado de extensión y detectar complicaciones asociadas
(derrame paraneumónico, absceso, cavitación, neoplasia, daño pulmonar
crónico).
La tomografía axial computada de tórax puede demostrar infiltrados en pacientes
con radiografía de tórax normal.
Exámenes generales
Dentro de los estudios de laboratorio se debería solicitar: hemograma, glucemia,
creatinina, urea, ionograma y gases arteriales.
3
Estas determinaciones son de escaso valor para determinar el agente etiológico
pero sirven como factores pronóstico y para decidir la internación de los
pacientes.
Deben practicarse en aquellos con factores de riesgo.
Los gases en sangre se deben obtener en enfermos que requieran ingreso en
cuidados intensivos.
Cultivos
El cultivo de esputo puede demostrar el microorganismo implicado en la NAC.
Se considera que es significativo cuando tiene menos de 10 células
pavimentosas y más de 25 neutrófilos por campo de 100 aumentos.
Los hemocultivos, de dos diferentes sitios de punción, deben tomarse en todo
paciente hospitalizado. En el 11 al 20% de estos, los hemocultivos son positivos.
Ante la presencia de derrame pleural significativo se debe realizar la
toracocentesis con examen microbiológico, de pH y el citoquímico del líquido.
Los hemocultivos junto con el cultivo del líquido pleural, tienen alto valor
predictivo positivo. Ambos tienen elevada especificidad y comprueban que el
patógeno aislado es el agente etiológico de la NAC
Estudios serológicos
Las pruebas serológicas son vitales para el diagnóstico de ciertas neumonías,
entre ellas las causadas por virus (influenza, adenovirus, etc.), por Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia psittacci, Chlamydophila pneumoniae, L. pneumophila,
Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, hongos y hantavirus.
La detección del antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae o de L.
pneumophila puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido,
siendo además una técnica muy fiable.
Estudios invasivos
Los métodos invasivos de diagnóstico bacteriológico son necesarios en algunos
pacientes. Los más frecuentemente utilizados son las técnicas broncoscópicas
como el lavado broncoalveolar, el cepillo protegido o técnicas derivadas y la
biopsia pulmonar. Estas técnicas no pueden recomendarse en forma rutinaria y
quedan restringidas a enfermos inmunodeprimidos o de elevado riesgo,
ingresados en unidades de cuidados intensivos, o bien en pacientes que no
responden al tratamiento convencional y empeoran tanto clínica como
radiológicamente.
4
Estratificación de riesgo
Las diferentes guías de tratamiento de la NAC estratifican el riesgo de morir
dentro de los 30 días del diagnóstico de neumonía o el riesgo de que la
evolución sea de curso complicado.
En E.E.U.U. se utiliza el score que mide el índice de riesgo de neumonía severa
(PSI, siglas en inglés). Las guías británicas estratifican según el CURB-65 y la
guía Argentina considera una serie de variables.
Índice de severidad de neumonía (PSI)
El PSI se basó en un estudio prospectivo en 14.199 enfermos y la posterior
validación en 308.039 internados y la adición de 2.287 ambulatorios e internados
con NAC.
- Pacientes riesgo clase I
o ≤ 50 años
o Sin condiciones comórbidas (neoplasia, enfermedad hepática,
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o
enfermedad renal)
o Signos vitales estables
o Estado mental normal
- Pacientes riesgo clase II a V: puntaje asignado sobre las bases
o Demográficas: edad, sexo y residencia geriátrica
o Comorbilidades: neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia
cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad
renal
o Hallazgos físicos: estado mental alterado, taquipnea, taquicardia,
hipotensión sistólica, hipotermia o hipertermia
o Laboratorio o hallazgos radiológicos: acidemia, urea elevada,
hiponatremia, hiperglucemia, anemia, hipoxemia o derrame pleural
El PSI estratifica a los pacientes en 5 grupos de riesgo y de acuerdo a esto
define la elección del inicio del tratamiento:
- Riesgo clase I y II, deberían ser tratados en forma ambulatoria,
- Riesgo clase III, deberían ser observados o tener un corto curso de
internación y,
- Riesgo clase IV y V, deberían ser internados.
5
Cálculo del índice de riesgo de neumonía (PSI)
Características de los pacientes
Edad
Hombre
Mujer
Residencia de cuidados domiciliarios
Comorbilidades
Neoplasia
Hepáticas
ICC
E. Cererovascular
E. Renal
Examen Físico
Estado mental alterado
FR > 30 / min
TAs < 90 mm Hg
Tº < 35ºC o > 40ºC
FC > 125 / min
Laboratorio o hallazgos radiológicos
PH arterial < 7.35
Urea > 30 mg/dL
Sodio < 130 mEq/L
Glucosa > 250 mg/dL
Hto < 30%
PO2 < 60 mm Hg
Derrame pleural
Puntaje
Nº Años
Nº Años - 10
+ 10
Clase
Puntaje Mortalidad
I
SP
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
II
≤ 70
III
71-90
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
IV
91-130
8,2%
V
>130
29,2%
Tratamiento
Ambulatorio
0,1-2,8%
Tratamiento
ambulatorio o corta
internación para
observación
Internado
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
6
Índice de riesgo de la Sociedad Británica del Tórax (BTS)
La BTS originalmente consideró condiciones de mayor gravedad y por lo tanto
de mayor riesgo relacionado con la mortalidad, tales como taquipnea,
hipotensión diastólica e incremento de la urea nitrogenada plasmática. El tener 2
o más de estos parámetros aumenta 21 veces el riesgo de muerte.
Actualmente, considera 5 factores.
CURB-65
Factores
Confusión mental
Urea nitrogenada en sangre >42
mg/dL
Frecuencia respiratoria ≥30 x minuto
Presión sanguínea (TAs <90 mmHg o
TAd ≤60 mmHg)
Edad ≥65 años
Número de
Mortalidad
Tratamiento
0
0,7%
Ambulatorio
1
2,1%
2
9,2%
Factores
Internación en
piso
3
14,5%
Internación en
4
40%
UCI
5
57%
7
Guía Argentina
Sólo se necesita conocer los antecedentes y hallazgos físicos y los estudios
complementarios vinculados al curso complicado.
Guía Práctica Elaborada por un Comité Intersociedades
Modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía, enfermedad
cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia cardiaca,
internación el año anterior por NAC.
Repercusión en el examen físico: taquipnea > 30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmHg,
taquicardia > 125/ min, temperatura >40° ó < 35°, c onfusión mental
Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo: urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130
mEq/l, leucocitos < 3 000 o > 40 000/ mm3, glucemia >250 mg %, pH < 7.35, PaO2 < 60
mmHg.
Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo: Derrame pleural voluminoso o tabicado,
cavitación, infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 hs.
Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de atención
•
•
•
•
•
Presencia de 2 o + modificadores
Gravedad por Ex. Físico
NO
Gravedad por laboratorio
Gravedad por Rx. Tórax
Manejo Ambulatorio
Razones sociales
Si
Internación
1) 2 de los siguientes:
• tensión arterial <90/60
• FR > 30/min
• Urea> 50mg%
• Confusión mental
• PaO2 /FIO2 < 250
• Compromiso de + de 2 lóbulos
NO
Si
En sala
En UTI
2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM
3) Fallo hemodinámico c/necesidad de inotrópicos
4) Otras razones que requieran UTI
8
Diferencias entre el score PSI y CURB-65
PSI
Ventajas
Reconoce
rápida
y
claramente
a
los
pacientes de bajo riesgo
de morir (riesgo clase I)
Desventajas
CURB-65
Son más simples y
permiten identificar a
pacientes con alto riesgo
de
muerte
o
de
necesidad de internación
en terapia intensiva.
Utiliza
numerosas No
considera
las
variables
enfermedades
coexistentes
Asigna puntajes fijos a
variables cuyos valores No considera los factores
implican distintos niveles sociales y la incapacidad
de severidad
para la ingesta oral
No considera a los
factores
sociales,
el
deterioro cognitivo ni la
incapacidad
para
la
ingesta oral
Ningún modelo permite una estratificación inequívoca ni reemplaza al juicio
clínico.
9
Determinación de la necesidad de internación
Diferentes estudios identificaron una serie de factores de riesgo que incrementan
el riesgo de muerte o de complicaciones de la NAC.
Cuando coexisten múltiples factores de riesgo debería considerarse la
internación.
El enfermo no necesariamente debe completar el curso de tratamiento estando
hospitalizado. Algunos sólo requieren una corta internación para evaluación y/o
estabilidad clínica y posteriormente pueden continuar el tratamiento en forma
ambulatoria.
A pesar de los diferentes “scores”, pueden existir razones para internar a
pacientes estratificados de bajo riesgo, tales como, los que presentan
complicaciones de la neumonía, exacerbación de las enfermedades
subyacentes, incapacidad de recibir tratamiento por vía oral, imposibilidad de
tener cuidados ambulatorios o debido a factores de riesgo múltiples.
Por otro lado, las situaciones sociales también deben ser tenidas en cuenta en la
decisión de internación. En un estudio se observó que el 30% de los pacientes
que se internan por NAC pertenecen al grupo de bajo riesgo, sugiriendo la
necesidad de internar a algunos enfermos por cuestiones sociales.
Neumonía severa de la comunidad
La neumonía severa de la comunidad representa alrededor del 10% de los
casos que requieren internación en unidades de cuidados intensivos (UCI). Uno
de los determinantes más importante es la presencia de comorbilidades crónicas
descompensadas.
La principal causa de admisión a UCI es la necesidad de ventilación mecánica
(50-80%), el shock séptico (10-42%) y la falla renal (30-42%). Existen otros
factores de riesgo que pueden predecir un curso complicado como son la edad y
las enfermedades crónicas de base (EPOC, alcoholismo, enfermedad cardiaca y
diabetes mellitus).
La etiología de la NAC severa es similar a la de otros pacientes menos graves.
S. pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuente (10-36%), H. influenzae
aumenta su incidencia en este grupo de enfermos, bacilos gramnegativos están
implicados en los que padecen enfermedades crónicas subyacentes, tales como
la EPOC, y Pseudomonas aeruginosa en aquellos con alteraciones estructurales
en el pulmón.
Criterios de severidad
10
La Sociedad del Tórax Americano (ATS) ha propuesto diversos criterios para
establecer la severidad de la NAC (sensibilidad 78%, especificidad 94% y valor
predictivo de la prueba de 75%).
Criterios mayores:
Criterios menores:
Al menos uno de los siguientes:
Al menos dos de los siguientes:
•
Requerimiento de ventilación
• Frecuencia respiratoria > 30.
mecánica.
• Falla
respiratoria
severa
•
Requerimiento de vasopresores
(PaO2/FIO2) < 250.
por más de 4 horas.
• Compromiso radiológico de más
•
de dos lóbulos.
Creatinina sérica > 2 mg/dl o
aumento > 2 mg/dl en
• Presión sistólica < 90 mmHg
pacientes
con
enfermedad
• Presión diastólica menor de 60
renal previa.
mmHg
• Gasto urinario menor de 20 ml/h
• Nitrógeno ureico > 7 mmol/l.
o menor de 80 ml en 4 horas, o
• Alteración del estado mental.
insuficiencia renal que requiera
diálisis.
• Aumento del tamaño de los
infiltrados en un 50% o más,
durante las primeras 48 horas
después de la admisión.
Se han identificado algunas variables que se asocian a un peor pronóstico o a
una mayor mortalidad:
- Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis.
- Leucopenia
- Trombocitopenia
- Hipotermia
- Alcoholismo y delirium tremens
- Hipoglucemia e hiperglucemia, acidosis metabólica o elevación en los
niveles de lactato
- Hiponatremia
NAC que no responde
La mayoría de los pacientes con NAC tiene una respuesta clínica adecuada al
tercer día del tratamiento antibiótico.
Alrededor del 10% de las NAC no responde. En estas situaciones se debe
replantear la etiología y evaluar la posibilidad de resistencia del microorganismo
11
causal, complicaciones, factores inherentes al huésped o causas no infecciosas
de fiebre e infiltrados radiológicos.
Entre las causas a evaluar:
- Microorganismos no sospechados o inusuales: P. jirovesii, M.
tuberculosis, hantavirus, otros virus, leptospirosis y hongos.
- Resistencia a los antibióticos: producción de betalactamasas,
meticilinoresistencia, etc.
- Complicaciones: absceso pulmonar, derrame pleural complicado,
empiema encapsulado, etc.
- Huéspedes inmunocomprometidos
- Etiología no infecciosa: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada,
la granulomatosis de Wegener, la neumonitis lúpica, la neumonía
eosinofílica, algunas vasculitis, las neoplasias y la toxicidad pulmonar por
fármacos.
En estos casos puede ser de utilidad la realización de procedimientos invasivos
para obtener nuevas muestras y efectuar también, una biopsia transbronquial
cuando se sospecha causa no infecciosa.
La neumonía de lenta resolución es aquella con inadecuada mejoría radiológica
a los 30 días de iniciado el tratamiento.
En general, se observa en algunos pacientes con alteración de los mecanismos
de defensa (en especial en aquellos con diabetes, insuficiencia cardíaca, falla
renal aguda o crónica, alcoholismo, cáncer y edad mayor de 65 años), pudiendo
presentarse asimismo en las neumonías por microorganismos inusuales como
estafilococos o gramnegativos, o en enfermos con tratamiento inadecuado.
La resolución radiológica del infiltrado ocurre en el 50% de los casos a las 2
semanas, a las 4 semanas en dos tercios de los mismos y a las 6 semanas en el
75% de éstos.
Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico de la NAC se iniciará en la mayoría de los casos de
forma empírica y debe incluir antibióticos con adecuada actividad frente al
neumococo.
El objetivo es la erradicación de lo microorganismos infectantes y la resolución
del cuadro clínico.
Se recomienda el uso restringido de cefalosporinas de 3ª generación y de
vancomicina en los pacientes internados, dado que favorecen el desarrollo de
resistencia en bacilos gram negativos y enterococo, respectivamente.
12
La utilización de macrólidos en forma indiscriminada está relacionada al
incremento de resistencia. Asimismo, se ha descripto fracaso clínico en
bacteriemias por gérmenes resistentes.
No debe utilizarse cotrimoxazol ya que la resistencia de los patógenos
respiratorios es muy elevada.
Con los betalactámicos se obtiene una buena respuesta clínica (amoxicilina +/inhibidores de betalactamasas o ceftriaxona) con las dosis recomendadas.
Doxiciclina es una alternativa costo efectiva. No se recomienda su uso en los
pacientes con riesgo de neumonía severa.
Las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina y moxifloxacina) tienen
excelente cobertura contra la mayoría de los patógenos involucrados en NAC.
En la mayoría de los casos la duración del tratamiento antibiótico de la NAC es
de 7 a 10 días. Sin embargo, en neumonías necrotizantes o cavitadas la
duración deberá prolongarse.
En recientes estudios, levofloxacina 750 mg por 5 días de tratamiento demostró
ser eficaz y con resolución más rápida de los síntomas (afebril a los 3 días de
tratamiento) comparada con la dosis convencional de 500 mg por 7 a 10 días
(49,1% vs. 38,5%; p=0,03).
El pasaje de la vía endovenosa a la vía oral puede realizarse cuando haya
criterios de estabilidad clínica, siempre y cuando el paciente pueda recibir o
tolere la medicación oral y no tenga alteraciones del sensorio.
Los criterios de estabilidad clínica que se deben considerar son:
• Temperatura ≤37,8°C
• Frecuencia cardíaca ≤100 x min
• Frecuencia respiratoria ≤24 x min
• Presión arterial sistólica ≥90 mmHg
• Saturación arterial de O2 ≥90% o pO2 ≥60 mmHg (respirando aire
ambiente)
13
Esquemas recomendados del consenso argentino intersociedades de
tratamiento empírico inicial en NAC
Tratamiento ambulatorio
Menores de 65 años sin comorbilidades
Mayores de 65 años y/o comorbilidades
Amoxicilina
Amoxicilina
+
inhibidores
de
betalactamasas
Eritromicina
Levofloxacina
Claritromicina
Moxifloxacina
Azitromicina
Ceftriaxona
Doxiciclina
Tratamiento en internación general
Menores de 65 años sin comorbilidades
Mayores de 65 años y/o comorbilidades
Ampicilina
Amoxicilina/ ampicilina + inhibidores de
betalactamasas
+/Claritromicina o Ciprofloxacina
Claritromicina
o
clindamicina
o Ceftriaxona / Cefotaxima
levofloxacina
+/Claritromicina o Ciprofloxacina
Levofloxacina + Ciprofloxacina
Tratamiento en unidades de cuidados intensivos
Sin factores de riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Amoxicilina/ ampicilina + inhibidores de
betalactamasas
+/Claritromicina o Ciprofloxacina
Ceftriaxona / Cefotaxima
+/Claritromicina o Levofloxacina
Levofloxacina + clindamicina
Con factores de riesgo para Pseudomonas
aeruginosa
Cefepima o Piperacilina tazobactam
+
Ciprofloxacina
Cefepima o Piperacilina tazobactam
+
Claritromicina
+
Amikacina
Ceftazidima
+
Levofloxacina
14
Bibliografía
1. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with
Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, Assessment of Severity,
Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2001;163 (7): 1730-1754
2. Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía Práctica Elaborada por un
Comité Intersociedades. Medicina (Buenos Aires) 2003:319-343.
3. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired
Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44:S27–72
4. Bartlett John G. Practice Guidelines for the Management of CommunityAcquired Pneumonia – Clin Infect Dis 2000; 31:347-82.
5. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia
in Adults. Thorax 2001;56;1-64.
6. Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida
en la comunidad. Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del
Tórax (ALAT). Arch Bronconeumol 2004;40(8):364-74
7. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired
pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Society
and the Canadian Thoracic Society. Canadian Community- Acquired
Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000;31: 383-421.
8. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH. et al. Management of
community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a
report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic
Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-408.
9. Lim WS, Lewis S, Macfarlane JT. Severity prediction rules in communityacquired pneumonia: a validation study. Thorax 2000; 55: 219-23.
10. Fine MJ, Stone RA, Singer D, et al. Processes and outcomes of care for
patient outcomes research team (PORT) (Cohort Study). Arch Intern Med
1999; 159:970-80.
11. Farr BM, Bartlett CL, Wadsworth J, Miller DL. Risk factors for communityacquired pneumonia diagnosed upon hospital admission. British Thoracic
Society Pneumonia Study Group. Respir Med 2000; 94: 954-63.
12. Ewig S, Ruiz M, Mensa J, et al. Severe community-acquired pneumonia:
assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998;
158:1102–8.
13. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362:1991–2001.
14. Moran GJ, Talan DA, Abrahamian FM. Diagnosis and management of
pneumonia in the emergency department. Infect Dis Clin N Am
2008;22:53-72
15