Pag. 173 - Neumon a Grave Adquirida en la Comunidad: la ilusi n vale cuando la realidad la toma de la mano (an nimo)

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Rev
Am Med Resp 2009; 9: 173-174
Correspondencia
e-mail: rvalentini@cemic.edu.ar
ISSN 1852 - 236X
EDITORIAL
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Neumonía Grave Adquirida en la
Comunidad: “la ilusión vale cuando la
realidad la toma de la mano” (anónimo)
Autor Ricardo Valentini
Servicio de Terapia Intensiva, CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas).
Buenos Aires
Tres elementos son los esenciales en el proceso de
asistencia de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC): diagnóstico precoz,
estratificación de riesgo eficaz y tratamiento adecuado. Este último implica un conocimiento de los
posibles microorganismos causantes y consecuentemente el tratamiento antibiótico acorde a la sensibilidad prevista. En la estratificación de riesgo
se dispone de varios modelos predictivos tendientes a categorizar la NAC de acuerdo a su gravedad o a su riesgo de potencial mal curso evolutivo
y así determinar la intensidad y el mejor sitio para
la asistencia. En este número de la RAMR, Giovini
et al. presentan un trabajo con extensos 6 años de
registro (1997-2003), con 145 casos de NAC grave
asistidos en Terapia Intensiva, sobre un universo
de 687 pacientes con NAC que requirieron hospitalización. En este estudio se observan datos fundamentales a la hora de decidir la terapéutica
antibiótica a los pacientes con NAC grave, ya que
se informan datos microbiológicos de 67 asilamientos positivos, con la importancia de corresponder a la realidad local y por ende aplicables a
la práctica diaria en nuestro medio. Puede observarse, al igual que en todas las series el predominio del S. pneumoniae, seguramente mayor prevalencia de este germen hubiera sido detectada si
todas las muestras fueran tomadas sin antibióticos
y si la posibilidad de detección de antígenos para
S. pneumoniae hubiera estado disponible a lo largo de todo el estudio. Entre otros agentes
etiológicos debe destacarse el aislamiento de
Pseudomona aeruginosa, prácticamente en el segundo lugar, mencionando los autores la falta de
factores de riesgo definido para su aislamiento.
Tal vez la inclusión en esta serie de pacientes
inmunosuprimidos o provenientes de instituciones terciarias o con comorbilidades mayores puedan explicar la mayor frecuencia de aislamiento
de P. aeruginosa al igual que de otros microor-
ganismos como Acinetobacter baumanii, Klebsiella
oxytoca, Stenotrophomonas maltophilia y Clostridium. Otro elemento para resaltar es nuevamente la presencia de la Legionella en algunos pacientes, por lo que se vuelve a demostrar la circulación de este microorganismo en nuestro país y
la necesidad de tenerlo en cuento al menos en formas graves de la enfermedad1.
En segundo lugar se destaca la observación de
que en un 26%, 17% y 25% de los pacientes admitidos a Terapia Intensiva no reunían los criterios
de gravedad de los índices CURB-65 (≥ 2), PSI (clase IV-V) y de la ATS año 2001, respectivamente.
Estos datos se observaron en pacientes graves
como se vislumbra por la alta tasa de ventilación
mecánica (59%) y la mortalidad observada aún
para clases bajas de PSI (29% para la clase 1, 2 y
3) y CURB-65 (33% para categoría 0 y 1) y 45% de
mortalidad en pacientes sin criterios de ATS 2001.
o Por lo tanto vuelve a demostrarse que el juicio
del médico asistente aún no puede ser reemplazado por ninguno de los modelos predictivos disponibles2. Tal vez la incorporación de criterios de
disfunción de órganos como la escala SOFA, que
determinan de alguna manera la amplificación
extrapulmonar de la respuesta inflamatoria, o más
aún el sistema de estadificación de la sepsis PIRO
(P por predisposición que incluye la comorbilidad,
pero también la predisposición genética; I por insulto que puede comprender las características del
germen y la presencia o no de endotoxinemia; R
que implica respuesta de inmunidad innata como
PCR, IL-6, niveles de AT III, Procalcitonina, Proteína S y C; O por órgano que evidencia la disfunción
orgánica producto de la infección), puedan demostrar mayor eficacia en definir una neumonía como
grave en forma precoz, lo que se deberá definir en
ensayos con gran número de pacientes3.
Finalmente, puede apreciarse que la mortalidad de la NAC es elevada, 45% a 28 días. Pero
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Revista Americana de Medicina Respiratoria
debemos consignar que los cuadros de sepsis graves tiene una repercusión en términos de morbimortalidad que excede la habitual consideración
de tasa de muerte al mes de la enfermedad, con
varios estudios epidemiológicos que señalan el
impacto de una infección grave a mucho más largo plazo4. Las explicaciones sobre las tasas de mortalidad pueden atribuirse al tipo de población incluida en los distintos estudios en cuanto a edad,
comorbilidad, inmunosupresión, etc. Estos elementos no son modificables, pero los clínicos debemos
reforzar los conceptos del tratamiento precoz, de
un cuidadoso seguimiento para detectar fallas precoces y de la terapéutica correcta no sólo en cuanto al tratamiento antibiótico adecuado al patrón
de sensibilidad de los agentes etiológicos, sino además en cuanto a la reanimación hemodinámica
precoz y guiada por objetivos de reanimación en
los pacientes graves o con potencial mal curso evolutivo. Como es señalado por los autores, hubo una
tendencia a menor mortalidad en pacientes ingresados más tempranamente a Terapia Intensiva
que los admitidos luego de 24 hs de la hospitalización. Al igual que lo observado en estudios recientes, puede inferirse de esta observación que la detección precoz de parámetros de gravedad puede
derivar en beneficios con monitoreo y terapéutica
más agresiva en las unidades de cuidados críticos5.
Tal como lo reflejado en este trabajo, la mortalidad de la NAC grave sigue siendo alta y ha mejorado poco en años recientes6. El conocimiento de
la realidad, como se trasluce por este estudio clínico, aún más importante porque refleja la situación local, sin duda constituye la base para modificarla e ilusionarse con poder ofrecer mejores resultados en la asistencia de esta patología.
En el futuro seguramente deberemos recurrir
a otros elementos más refinados en cuanto a diagnóstico, a identificación precoz de la gravedad potencial de la enfermedad y al tratamiento. La determinación de las características genéticas y de
la posible respuesta inflamatoria individualizada
de cada paciente, la posibilidad de contar con métodos más sensibles de detección de microorganismos y más aún con rápido conocimiento del
Vol 9 Nº 4 - Diciembre 2009
patrón de sensibilidad de los mismos serán esenciales en el objetivo de lograr una sustancial reducción de la mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad7. Entre tanto, en lo inmediato, los médicos debemos a su vez estar preparados
ante el desafío de otras etiologías o expresiones de
infección pulmonar distintivas pero que puedan
adquirir formas graves como infección por bacterias de la comunidad con mayor resistencia (ej.: S.
aureus meticilino-resistente de la comunidad) a la
aparición de neumonías graves de etiología viral
aún en pacientes sanos, jóvenes e inmunocompetentes, (ej.: la reciente pandemia por influenza
A/H1N1) u otras expresiones respiratorias que
pueden adquirir características de epidemia en
nuestro país (ej.: infección por virus del dengue
con posible incremento de formas hemorrágicas
pulmonares).
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