, de de 20 A Banco Bica S.A. Santa Fe Presente Ref.: Pago de Servicios/ Rentas -Com.”A” 5264, “A”5377, modificatorias y complementarias por la suma de (moneda e importe): - De nuestra consideración: Quien/es suscribe/n la presente, en nombre y representación de la firma: C.U.I.T. N° nos dirigimos a Uds. a efectos de manifestarles en carácter de Declaración Jurada con relación a la solicitud de transferencia de fondos al exterior bajo el concepto de Servicios / Rentas, cuyo beneficiario del exterior es (indicar Nombre/Razón Social y Domicilio completo): que: 01.06.011 (Agosto/2013) Banco Bica S.A. - Responsable Inscripto – C.U.I.T. 30-71233123-9 1. Tenemos pleno conocimiento de lo establecido por el Banco Central de la República Argentina (en adelante el “B.C.R.A.”) mediante la Com. “A” 5264, “A”5377, sus modificatorias y complementarias que, estableció un reordenamiento y nuevas normas aplicables para los Pagos de Servicios / Rentas y otros. 2. Con respecto a “Declaración Jurada Anticipada de Servicios (en adelante “DJAS”) dispuesta por la RG AFIP N° 3276/12, sus modificatorias y complementarias, la situación es la siguiente (marcar lo que corresponda): No corresponde la presentación de la (DJAS) por no ser una operación alcanzada por los términos de la RG AFIP 3276/12. Si corresponde la presentación de la (DJAS) por ser una operación alcanzada por los términos de la RG AFIP 3276/12, a continuación detallamos las DJAS que se aplican a la presente operación y que se corresponde(n) con la misma, la/s cual(es) no han sido ni serán utilizadas en otra operación por el importe aplicado. DJAS N° Moneda e importe Aplicado DJAS N° Moneda e importe Aplicado 3. El concepto por el cual solicitamos la transferencia es el siguiente: 614- Pasajes ganados por buques y aeronaves. 625 - Otros servicios de información e informática. 627 - Patentes y Marcas. 628 - Regalías. 629 - Derechos de Autor. 630 - Primas por préstamos de jugadores. 631 - Servicios Empresariales Profesionales y técnicos. 634 - Servicios Personales, culturales y recreativos. 636 - Comisiones Comerciales. 652 - Pagos de Garantías Comerciales por exportaciones de bienes y servicios. 659 - Derechos de explotación de películas, video y audio extranjero. 660 - Servicios de transferencia de tecnología Ley N° 22.426 (excepto patentes y marcas). 662 - Gastos de turismo y viajes de operadores turísticos por servicios que fueron contratados por viajeros al exterior. Página 1 de 4 668 - Compras de servicios turísticos para cartera del operador turístico. 747 - Otras rentas pagadas al exterior. 750 - Alquiler o arrendamiento de inmuebles ubicados en el país de propiedad de No Residentes. 973 - Compra de activos no Financiero o no producidos. 4. Acompañamos copia de la documentación respaldatoria (marcar según corresponda): Contrato: Si corresponde / No corresponde (marcar lo aplicable) la inscripción del contrato adjunto (En el caso en que sea parte de la documentación de respaldo) en los registros Nacionales y/o Fiscales. Factura N°: , la cual cumple con los requisitos establecidos en el lugar de emisión del país de residencia del beneficiario. Otros (detallar): 01.06.011 (Agosto/2013) Banco Bica S.A. - Responsable Inscripto – C.U.I.T. 30-71233123-9 5. Corresponde a un servicio que Si / la actividad desarrollada por nosotros. No (marcar lo que corresponda) tiene una relación directa con 6. Con relación al beneficiario de la transferencia solicitada les manifestamos lo siguiente (marcar lo que corresponda – integración obligatoria): No existe vinculación alguna con nosotros en forma directa o indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. “C” 40209 del B.C.R.A. y No reside, ni está constituido ni domiciliado y la cuenta para pago no se encuentra en una jurisdicción incluida en el listado establecido por el Dto. 1344/98 con referencia a países de baja o nula tributación. No existe vinculación alguna con nosotros en forma directa o indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. “C” 40209 del B.C.R.A. y Reside o está constituido o domiciliado o la cuenta para pago se encuentra en una jurisdicción incluida en el listado establecido por el Dto. 1344/98 con referencia a países de baja o nula tributación. Existe vinculación con nosotros en forma directa / indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. “C” 40.209 del B.C.R.A. y No reside, ni está constituido ni domiciliado y la cuenta para pago no se encuentra en una jurisdicción incluida en el listado establecido por el Dto. 1344/98 con referencia a países de baja o nula tributación. Existe vinculación con nosotros en forma directa / indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. “C” 40.209 del B.C.R.A. y Reside o está constituido o domiciliado o la cuenta para pago se encuentra en una jurisdicción incluida en el listado establecido por el Dto.1344/98 con referencia a países de baja o nula tributación. 7. Que junto con la operación de la fecha por la suma de (Completar moneda e importe) a nivel del concepto declarado, no hemos superado en el conjunto de Entidades Financieras autorizadas a operar en cambios y durante el corriente año pagos y/o deudas superiores al equivalente de U$S100.000.- (Dólares Estadounidenses cien mil). Que con la operación de la fecha hemos superado a nivel del concepto declarado en el conjunto de Entidades Financieras autorizadas a operar en cambios y durante el corriente año pagos y/o deudas superiores al equivalente de U$S100.000.- (Dólares Estadounidenses cien mil). En este caso y si el beneficiario tiene vinculación directa o indirecta con nosotros y/o reside o está constituido o domiciliado o la cuenta para pago se encuentra en una jurisdicción listada en el Dto. 1344/98, solicitamos a Uds. requerir la conformidad previa al B.C.R.A. para el acceso al mercado local de cambios. 8. Por la presente solicitud de transferencia al exterior, declaramos bajo juramento: A. Que el concepto corresponde a : Gastos de turismo y viajes de operadores turísticos por servicios que fueron contratados por viajeros al exterior – cod. 662. Boleto técnico por venta a viajeros de servicios turísticos al exterior en cartera del operador – cod. 669. Compra de servicios turísticos para cartera del operador turístico – cod.668 – de acuerdo a Comunicación “A” 5441 y complementarias de BCRA, nos comprometemos a informar, previo al día de efectiva salida del pasajero del país, el anexo de viajeros correspondiente. B. Que el archivo Excel adjunto contiene la información requerida por la Comunicación “A” 5441 del BCRA, vinculada a lso viajeros al exterior a los que se les prestó el servicio que se solicita cancelar con la transferencia arriba indicada. Página 2 de 4 9. Tenemos pleno conocimiento de los términos y sanciones previstas en el Régimen Penal Cambiario. 10. Toda la información consignada en la presente es genuina, verdadera, legítima, completa y exacta, y se ha confeccionado esta Declaración Jurada sin omitir, ni falsear dato alguno que deba contener, liberando a Banco Bica S.A. de cualquier responsabilidad por la omisión y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. ___________________________________________ _ Firma ___________________________________________ _ Apellido y Nombre / Razón Social ____________________________________________ Firma ____________________________________________ Apellido y Nombre / Razón Social ____________________________________________ ___________________________________________ _ DNI/CUIL/CUIT N° DNI/CUIL/CUIT N° ____________________________________________ ___________________________________________ _ Domicilio Domicilio 01.06.011 (Agosto/2013) Banco Bica S.A. - Responsable Inscripto – C.U.I.T. 30-71233123-9 ____________________________________________ ___________________________________________ _ Nombre del Representante Nombre del Representante ____________________________________________ ___________________________________________ _ Carácter del Representante ___________________________________________ _ Firma ___________________________________________ _ Apellido y Nombre / Razón Social Carácter del Representante ____________________________________________ Firma ____________________________________________ Apellido y Nombre / Razón Social ____________________________________________ ___________________________________________ _ DNI/CUIL/CUIT N° DNI/CUIL/CUIT N° ____________________________________________ Página 3 de 4 ___________________________________________ _ Domicilio Domicilio ____________________________________________ ___________________________________________ _ Nombre del Representante Nombre del Representante ____________________________________________ ___________________________________________ _ Carácter del Representante Carácter del Representante Para uso del Banco No implica conformidad. Verificación de firmas y facultades 01.06.011 (Agosto/2013) Banco Bica S.A. - Responsable Inscripto – C.U.I.T. 30-71233123-9 __________________________________ Firma y Aclaración Página 4 de 4