PLACENTA ACRETA: DIAGNOSTICO INTRAPARTO

 PLACENTA ACRETA: DIAGNOSTICO INTRAPARTO ISABEL PÉREZ HERREZUELO MARÍA TERESA AGUILAR ROMERO MARÍA LUISA HURTADO MOYA. INTRODUCCIÓN La placenta ácreta se define como una implantación placentaria anormal. Las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de deci‐
dua basal y de la banda fibrionoide de Nitabuch. Esta anomalía en la implantación incluye: − Placenta ácreta: Fallo en la decidua. Las vellosidades se insertan direc‐
tamente en el miometrio. − Placenta increta: Las vellosidades penetran en el interior del miometrio. − Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal e in‐
cluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. El manejo tradicionalmente ha sido, la histerectomía por el riesgo de hemorra‐
gia que implicaba esta patología. INCIDENCIA Ha ido en aumento como consecuencia del incremento en la tasa de cesáreas. En EEUU oscila entre 1/533 partos en 1980 a 1/2500 partos en 19901. En España la incidencia se cifra en 1/2500 partos 2. F ACTORES DE RIESGO :
Cirugía uterina previa: es el más importante. Placenta previa: es el más frecuente. Sobre todo la placenta previa que apare‐
ce tras una cesárea anterior. Esta implantación anómala puede deberse a una pobre formación o a la ausencia de decidua en el segmento uterino inferior que no resista la [1] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
amplia penetración del trofoblasto, aunque pueden estar implicados otros mecanis‐
mos fisiopatológicos. El riesgo de placenta ácreta en mujeres con placenta previa según su historia obstétrica es: ‐1‐5% sin cirugía uterina previa ‐Una cesárea previa 11‐25%. ‐Dos cesáreas previas 35‐47%. ‐Tres cesáreas previas 40%. ‐Cuatro o más cesareas 50‐67%. Edad materna superior a 35 años Multiparidad Defectos endometriales (síndrome de Asherman) Miomas submucosos. Sexo femenino. MORBIMORTALIDAD La mortalidad materna ha disminuido en las últimas décadas desde el 9,5% de hace 50 años hasta cifras <1% actualmente. En las últimas series publicadas no hay casos de muerte materna. Es especialmente importante en la placenta percreta don‐
de se ha publicado una proporción de mortalidad de hasta el 7%(4,1) siendo además una causa importante de morbilidad intra y postoperatoria por transfusiones masi‐
vas, infecciones, daño ureteral y aparición fístulas. Morbilidad materna: Hemorragia (90%) Transfusión (55%) Rotura uterina Invasión de órganos adyacentes (6%) Infección Retención de restos ovulares [2] Medicina Materno‐Fetal
Coagulación intravascular diseminada (8,6%) Pérdida de la capacidad reproductiva
Complicaciones derivadas de la politransfusión. Morbilidad fetal. Al igual que en los casos de placenta previa, la morbilidad se debe sobre todo a la prematuridad (56‐70%). La mortalidad fetal en los últimos años ha disminuido desde el 9,6% a cifras próximas al 2%.
CLINICA Durante el embarazo suele ser asintomática, salvo que esté asociada a placen‐
ta previa. La primera aparición clínica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el que aparecerán falta de cotiledones durante la revisión placentaria o si la placenta es percreta ocasionará una ausencia de desprendimiento, quedando fuertemente ad‐
herida a la cavidad uterina sin encontrar plano de separación de la misma. DIAGNOSTICO INTRAPARTO Hoy en día la placenta ácreta es una de las principales causas de hemorragia e histerectomía obstétrica. Los métodos de diagnostico que se usan anteparto utilizan principalmente la ecografía y el doppler. Otros métodos diagnosticos son: ‐Resonancia Magnetica. ‐ αfetoproteina. ‐Ecografía intraoperatoria. ‐Cistoscopia. El diagnóstico intraparto se realiza en base a uno o más de los siguientes crite‐
rios clínicos e histológicos: − Ausencia de plano de clivaje entre la placenta y el miometrio. − Imposibilidad de una extracción manual completa de la placenta siendo evidente la retención. − Sangrado importante en el lugar de la inserción placentaria después de una extracción forzada en el trascurso de una cesárea. [3] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
− Ausencia de decidua o presencia de fibras musculares en contacto con las vellosidades placentarias. Lo ideal es una finalización programada de la gestación ya que se asocia con una menor pérdida sanguínea. Esto es difícil por la posibilidad de sangrado imprevisto anteparto. Las semanas de gestación óptimas para la finalización de la gestación no están establecidas, aunque debería minimizarse el riesgo de prematuridad. Si sospechamos preoperatoriamente una acretismo placentario debería reali‐
zarse una incisión vertical en la piel para favorecer una mejor exposición. Se debe inspeccionar la pelvis para valorar una posible placenta percreta, pudiendo ser nece‐
saria una incisión uterina vertical para permitir la salida del feto. MANEJO INTRAPARTO El manejo intraoperatorio puede consistir en una histerectomía (considerada el método estándar de tratamiento), en la extracción forzada de la placenta para inten‐
tar dejar el útero vacío o bien el manejo conservador, dejando la placenta “in situ”. Éste puede ser particularmente útil y seguro en casos de placenta percreta en el que se ve involucrada la vejiga, ya que reduciría la morbilidad materna, las lesiones urete‐
rales, cistostomías y las fístulas urinarias comparada con la histerectomía. Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infección ab‐
dominal y la posibilidad de sangrado. La extirpación forzada de la placenta debería evitarse porque se asocia a una mayor proporción de hemorragia masiva postparto que la histerectomía o que el ma‐
nejo conservador. Tiene mayor tasa de histerectomías periparto que el tratamiento conservador. La ligadura de arterias hipogástricas no se realiza debido a que es un procedi‐
miento lento e ineficaz en el control de la hemorragia hasta en el 50% de los casos1, y excluye el uso de la angiografía y la embolización selectiva pélvica si fuera necesario. M ANEJO C ONSERVADOR
Indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su fertilidad. En la actualidad son muy pocos los estudios sobre fertilidad tras manejo con‐
servador exceptuando algunos casos aislados de embarazo. Según las series la tasa de éxito oscila alrededor del 78%. Tiene como principal ventaja el evitar una histerectomía que suele ser dificultosa especialmente en los ca‐
[4] Medicina Materno‐Fetal
sos de placenta pércreta, además de la posibilidad de lesiones urológicas o a otros órganos vecinos. Asímismo, el tratamiento conservador evita las complicaciones psicológicas derivadas de la histerectomía. Por el contrario, no está exento de riesgos, donde se incluyen, sangrado, infección, aparición de fístulas y fracaso en la reabsorción placen‐
taria. A CRETISMO FOCAL :
Esta entidad no se diagnostica con frecuencia anteparto, y se detecta intrapar‐
to por la hemorragia y/o la retención parcial de placenta. El tratamiento puede ser farmacológico con oxitocina, prostaglandinas o er‐
gotónicos, radiológico mediante embolización selectiva de las arterias iliacas internas, mecánicos con el balón de Bakri o bien quirúrgico. Un abordaje quirúrgico puede ser extraer la placenta adherida y suturar el le‐
cho placentario. Si esto no controla la hemorragia, el siguiente paso será realizar una resección en cuña del miometrio y una sutura en capas para reparar el defecto mio‐
metrial. Sin embargo, si el defecto es grande puede dificultar el cierre del mismo y ocasionar riesgo de rotura en un futuro embarazo. A CRETISMO TOTAL :
Depende del momento del diagnóstico. Si el acretismo se descubre intraparto, no debe de forzarse el alumbramiento. En esta situación el manejo conservador pue‐
de realizarse siempre que la situación hemodinámica de la paciente lo permita y no exista riesgo de infección. Si por el contrario, existe una sospecha de placenta ácreta anteparto (diagnos‐
ticada bien por ecografia o por RMN) el caso debe ser discutido ampliamente por el equipo médico y debe proponerse a la paciente un manejo conservador. Es importante localizar la posición placentaria. El manejo conservador puede considerarse en casos de placenta posterior o fúndica, ya que la cirugía presenta me‐
nos complicación, reservando la histerectomía para casos en los que no se controle la hemorragia. Cuando la placenta es anterior o central el manejo conservador debe ser considerado en investigación. El procedimiento consiste en intentar un alumbramiento no forzado, usando 5 UI oxitocina junto con una tracción moderada del cordón. Si estas maniobras fallan se considera que existe acretismo placentario y la placenta se deja in situ. Se corta el cordón umbilical a nivel de la inserción placentaria y se cierra la cavidad uterina. Se [5] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
inicia tratamiento antibiótico (con amoxicilina‐clavulánico) profiláctico durante 10‐14 días. Hasta en un 35% no son precisos métodos adicionales de devascularización uterina, como la embolización selectiva de las arterias uterinas o de las hipogástricas. No son necesarios de modo profiláctico, sólo si aparece hemorragia importante para control de la misma. La paciente será examinada semanalmente durante 6 meses realizándole una exploración clínica, ecografía, cultivo vaginal y hemograma con PCR, a fin de detectar una posible endometritis con o sin sepsis4. Durante el seguimiento se consideraron indicadores de morbilidad: 1. Transfusión sanguínea. 2. Histerectomía. 3. Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). 4. Duración de la estancia en UCI. 5. Aparición de coagulación intravascular diseminada. 6. Presencia en sangre de productos de degradación del fibrinógeno (PDF). 7. Disminución en plasma de antitrombina III. Aparición de endometritis postparto, (definida como fiebre ≥ de 38ºC, y dolor pélvico) con o sin sepsis (definida como presencia de hemocultivo positivo). Algunos autores, intentaron en un segundo tiempo del tratamiento conserva‐
dor extraer la placenta, una vez que esta ha regresado pero la mayoría abandonaron este procedimiento porque hacía fracasar la técnica. Por otra parte, el fracaso del tratamiento conservador puede deberse a los in‐
tentos de extraer de forma manual la placenta que pueden desencadenar en una hemorragia importante. Es importante durante el seguimiento no intentar la extrac‐
ción, incluso cuando alguna parte de la placenta es expulsada. En algunas ocasiones, tras el tratamiento conservador se ha observado expul‐
sión de restos placentarios a través de cervix, sin ser necesaria otra intervención quirúrgica. En otros casos, en el seguimiento ecográfico aparece una zona ecogénica calcificada, que corresponde al resto placentario. [6] Medicina Materno‐Fetal
RESULTADOS Kayem et al llevaron a cabo un estudio consecutivo comparativo durante los años 1993 a 2000. Compararon la extracción total de la placenta frente al manejo conservador. Los resultados mostraron diferencias significativas en la reducción del numero de histerectomías y transfusión sanguínea en el grupo de pacientes tratadas de forma conservadora. En este grupo en el que participaron 20 pacientes se realiza‐
ron 3 histerectomías, una por hemorragia masiva, en otro caso la aparición de endo‐
metritis severa durante el seguimiento requirió cirugía y una paciente con diagnostico anteparto que prefirió cesárea. Chabrot et al, publican una serie de 15 casos de manejo conservador entre Enero de 2002 y Marzo de 2008. Realizan tratamiento conservador dejando la placen‐
ta total o parcialmente seguida sistemáticamente de embolización de arterias uteri‐
nas. De los 15 casos, uno se perdió durante el seguimiento. Fracasó el procedimiento en el primer caso, por hemorragia masiva producida al intentar extraer la placenta 2 días después del tratamiento conservador, lo cual hizo abandonar esta técnica. En las 13 pacientes restantes el procedimiento fue exitoso. 4 de ellas quedaron en amenorrea permanente. De estas 4, 2 pacientes sufrieron una segunda emboliza‐
ción por hemorragia intensa durante el seguimiento. 9 pacientes conservaron su fer‐
tilidad y de ellas 5 rechazaron futuros embarazos. Finalmente, sólo 4 pacientes mani‐
festaron deseos de un nuevo embarazo pero ninguna de forma inmediata. La princi‐
pal razón para rechazar una nueva gestación era el miedo a una nueva recurrencia y la oposición de su obstetra. Chabrot concluye que el manejo conservador debe presentarse como una es‐
trategia para preservar el útero, pero no necesariamente la fertilidad o lo deseos genésicos. La histerectomía sigue siendo una opción válida en multíparas que no quieren preservar su fertilidad o en aquellos centros con un equipo o recursos in‐
apropiados. El manejo conservador debe ser ofrecido en pacientes debidamente aconsejadas y motivadas, por el riesgo de morbilidad que se asocia a la técnica. En 2010, aparece un estudio observacional retrospectivo, realizado por Pro‐
vansal et al, con 73 casos de placenta ácreta. De ellas, 46 se tratan de forma conser‐
vadora, (10 son placentas pércretas) sin llevar a cabo maniobras de extracción pla‐
centaria. Encuentran una incidencia de acretismo de 1.2 por cada 1000 partos. 43 pa‐
cientes finalizaron el parto mediante cesárea y 3 en parto vaginal. El manejo conser‐
vador falló en 6 pacientes, en 3 de forma inmediata (en las primeras 24 horas) y se les practicó una histerectomía. [7] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
En algunos casos se necesitaron tratamientos adicionales, con ligadura de ar‐
terias hipogástricas, sutura uterina, embolización de arterias uterinas, tratamientos médicos con oxitocina y/o prostaglandinas, y con metotrexate. No se registraron ca‐
sos de amenorrea. Hubo en 12 pacientes un total de 15 embarazos, de los cuales sólo 9 llegaron a término. En 2 casos hubo recurrencia de acretismo. El estudio concluye que la fertilidad no parece empeorar si son necesarios tra‐
tamientos adyuvantes de ligadura vascular. La función menstrual se recupera rápi‐
damente en la mayoría de las mujeres. En la literatura los casos de amenorrea están relacionados con presencia de sinequias y fallo ovárico. Cuando se produce gestación si parece que existe mayor proporción de aborto en el primer trimestre, pero no se pueden extraer conclusiones sobre su causa. Sentilhes y cols. han publicado en 2010 un estudio retrospectivo multicéntrico que realiza una valoración de los resultados maternos tras tratamiento conservador. Participaron 40 hospitales entre 1993 y 2007. De las 311 pacientes con placenta acre‐
ta, se excluyeron 144 porque fueron tratadas mediante histerectomía o extracción forzada de la placenta. En total se incluyeron 167 pacientes. En 113 se programó una cesárea electiva, aunque en 27 casos se realizó de forma urgente por hemorragia. En todos los casos se hizo un tratamiento conservador, dejando la placenta total o par‐
cialmente. En todos los casos se administraron uterotonicos. El tratamiento fue exitoso en un 78,4% (IC95%, 71,4‐84,4), en un 10,8% se pre‐
cisó histerectomía por hemorragia postparto (IC95%, 6,5‐16,5) y en otro 10,8% se demoró la histerectomía (IC95%, 6,5‐16,5). En cuanto a la morbilidad materna, se identificó en un 6%, incluyendo sepsis, fístula vesicouterina y necrosis uterina (IC95%, 2,9‐10,7). Se siguió a un 88,5% de las pacientes tratadas exitosamente. En un 75% (IC95%, 66.1‐82.6%) se produjo una re‐
absorción espontánea de la placenta en una media de 13.5 semanas (4‐60 semanas) después del parto. En un 25% fue precisó realizar histeroscopia, legrado o ambos pa‐
ra eliminar la placenta retenida. Se identificaron 18 casos de placenta percreta, que afectaba a la vejiga. En ellos se dejó la placenta íntegra. En 13 de estas pacientes se hicieron técnicas de de‐
vascularización uterina, 3 pacientes recibieron metotrexate y en 4 de ellas se llevó a cabo una histerectomía de forma inmediata por hemorragia y en otros 4 casos se rea‐
lizó en el trascurso del seguimiento. El tratamiento fue exitoso en 10 de los 18 casos (55,6%, IC95% 30,8‐78,5%) En este grupo la morbilidad materna fue del 16,7% (IC95% 3,6‐41,4) Los autores concluyen que el tratamiento conservador debe ser recomendado en pacientes interesadas en conservar su fertilidad, dado que el seguimiento de las [8] Medicina Materno‐Fetal
mismas es largo y que el riesgo de hemorragia o infección puede durar semanas o meses. OTRAS TÉCNICAS CONSERVADORAS O CLUSIÓN PROFILÁCTICA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS :
En 1999 Levine et al publican por primera vez la oclusión mediante balón de la arteria iliaca interna sin llevar a cabo embolización. Publican una cohorte de 5 casos de placenta ácreta que comparan con un grupo control. Concluyen que no disminuye la pérdida sanguínea. Consiste en la oclusión con balón a través de radiología intervencionista de ambas iliacas internas que permite realizar una histerectomía sin extraer la placenta. El balón es insertado a través de la femoral común en ambas arterias e inflado cuan‐
do se ha clampado el cordón umbilical. Posteriormente se desinfla el balón y se extrae una vez finalizada la interven‐
ción. Esta técnica evita la pérdida masiva de sangre y la aparición de shock hipovolé‐
mico con trastornos de coagulación, en pacientes de riesgo3. Los resultados publicados son contradictorios. Los estudios más optimistas muestran una tasa de éxito del 40%. Presenta como ventaja frente a la ligadura vas‐
cular, un menor tiempo de intervención frente a la cirugía convencional. Por otro la‐
do, con la oclusión hipogástrica de forma temporal parece poco probable que afecte a la fertilidad futura o al resultado de nuevos embarazos. En algunos casos si muestra beneficios con la disminución de pérdida sanguí‐
nea. Otros autores, consideran que la pérdida sanguínea no disminuye por la presen‐
cia otros vasos colaterales pélvicos que suplen la circulación uterina, además existe riesgo de complicaciones vasculares como trombosis arterial. Estos estudios tienen como limitación el pequeño tamaño muestral. Estos procedimientos de oclusión vascular deben realizarse antes de iniciar el tratamiento conservador porque cuando durante la pérdida sanguínea puede apare‐
cer colapso vascular que dificulte el procedimiento. E MBOLIZACIÓN DE ARTERIAS UTERINAS :
Descrita inicialmente como técnica adyuvante al tratamiento quirúrgico, para evitar la pérdida sanguínea. El primero en describirla y usarla para el tratamiento de la placenta ácreta fue Mitty et al en 1993. [9] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
Tiene como objetivo, no extraer la placenta evitando la histerectomía y de es‐
ta forma preservar la fertilidad. De igual manera, la embolización también es usada para disminuir el riego sanguíneo de la placenta previo a la realización de la histerec‐
tomía. En este caso una vez que se ha extraido el feto, se comprueba que la placenta no se separa y que no hay sangrado, entonces la incisión uterina se cierra y se proce‐
de a la embolización para después de esta completar la cirugía con la histerectomía. La principal complicación de esta técnica es la posibilidad de necrosis uterina, infección, y a largo plazo la amenorrea permanente en relación a una amplia sinequia en el lecho placentario o bien por fallo ovárico. Los avances en radiología interven‐
cionista han permitido disminuir la tasa de complicaciones al permitir seleccionar mejor las áreas a embolizar y la mayoría de las pacientes recuperan su función mens‐
trual y la fertilidad13. Los resultados extraidos de un estudio prospectivo publicado por Angstmann en 2010 concluyen que usando la embolización previa a la histerectomía disminuye la pérdida sanguínea, la estancia hospitalaria, aunque esta última no de forma significa‐
tiva y la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se han descrito casos en los que se usa de forma combinada la oclusión con balón de las arterias hipogástricas y la embolización uterina y del lecho placentario. De esta forma se cateterizan las hipogástricas preoperatoriamente, de manera que si en el transcurso de la cesárea se observa sangrado importante que implique la reali‐
zación inmediata de histerectomía puede usarse el balón para ocluir las arterias y así disminuir la pérdida sanguínea. T RATAMIENTO CON M ETOTREXATE :
Publicado por primera vez por Arulkumaran en 1986 como tratamiento para la placenta ácreta. Tiene como efecto la reducción de la vascularización placentaria, desencadenando una necrosis placentaria. Por otro lado también hay publicados casos de tratamiento conservador lleva‐
do a cabo con éxito usando metotrexate como tratamiento adyuvante, en varias do‐
sis, administrado a pacientes hemodinámicamente estables. No hay un régimen de tratamiento definido, como tampoco queda definida la vía de administración (in situ, intramuscular o intraumbilical). La vía intraumbilical tiene como ventaja maximizar el efecto local minimizando la toxicidad sistémica11. Se debe de suministrar junto con otras terapias complementarias que incluyen el uso de antibióticos y oxitocina. El seguimiento de las pacientes se realiza semanal‐
mente mediante ecografía y determinación en sangre de gonadotropina humana. [10] Medicina Materno‐Fetal
Los resultados con metotrexate varían ampliamente, encontrando desde ex‐
pulsión espontánea de la placenta a los 7 días a una progresiva reabsorción a lo largo de las semanas, aunque en algunos casos es necesaria la extracción manual, legrado o histerectomía en el curso del seguimiento por hemorragia severa. No se recomienda su uso junto con técnicas de devascularización uterina, ya que aumenta la toxicidad del fármaco, sobre todo administrado vía intraumbilical. (Senthiless) Fertilidad futura tras metotrexate: se han publicado casos de embarazos pos‐
teriores normales, aunque por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la eficacia y seguridad del metotrexate, por lo que no es recomendado. Por el contrario el uso de la gonadotropina coriónica humana puede ser nega‐
tiva si se usa antes de que el tejido placentario sea completamente reabsorbido. CONCLUSIONES 1.‐ El factor de riesgo más importante para la aparición de acretismo placenta‐
rio es la cirugía uterina. Sin embargo, el más frecuente es la placenta previa tras cesá‐
rea anterior. 2.‐ La hemorragia masiva es la principal manifestación clínica, que suele apare‐
cer durante el alumbramiento al intentar extraer la placenta de forma manual. La placenta permanece adherida al no existir plano de separación. 3.‐ Cuando exista una sospecha diagnostica franca, las intervenciones deben ir encaminadas a reducir el riesgo de hemorragia. Una opción de tratamiento es el ma‐
nejo conservador dejando la placenta in situ (Grado de recomendación 2C). 4.‐ La oclusión profiláctica de las arterias hipogástricas permite su oclusión de forma intermitente durante la histerectomía, disminuyendo potencialmente la pérdi‐
da sanguínea. (Grado de recomendación 2C). Asimismo, puede realizarse una emboli‐
zación del lecho placentario. 5.‐ La histerectomía sigue siendo una opción válida en pacientes que no quie‐
ren preservar su fertilidad o para aquellos centros con equipo o recursos inapropia‐
dos. 6.‐ El tratamiento conservador debe ofertarse como una estrategia para pre‐
servar el útero, pero no necesariamente la fertilidad. [11] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011
7.‐ El manejo conservador debe ofrecerse a pacientes debidamente aconseja‐
das y motivadas, ya que el seguimiento el largo y no exento de complicaciones. BIBLIOGRAFIA 1.‐ Resnik, R. Lockwood,C. Levine, D. Diagnosis and management of placenta accreta. 2010.En www.uptodate.com. 2.‐ Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Placenta previa y acretismo placentario. 2004. En: www.sego.es. 3.‐ Wook, K. Min‐Jeong, M. Seo, T. So, K. Paek, Y. Kim, H. Prophylactic hypogastric artery bal‐
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