Enfermedad mental, rasgos de personalidad y calidad de vida en

ORIGINAL
Enfermedad mental, rasgos de personalidad y calidad
de vida en epilepsia: estudio control de pacientes
con epilepsia mioclónica juvenil y otras epilepsias
Sara Martínez-Domínguez, Jacob Labrada-Abella, Alfonso Pedrós-Roselló, Elena López-Gomáriz,
José M. Tenías-Burillo
Unidad de Apoyo a la Investigación;
Hospital General Mancha Centro;
Alcázar de San Juan, Ciudad Real
(J.M. Tenías-Burillo). Unidad de
Salud Mental; Xàtiva, Valencia
(S. Martínez-Domínguez,
J. Labrada-Abella). Servicio de
Psiquiatría (A. Pedrós-Roselló);
Unidad de Neurofisiología
(E. López-Gomáriz); Hospital Lluís
Alcanyís; Xàtiva, Valencia, España.
Correspondencia:
Dr. Alfonso Pedrós Roselló.
Servicio de Psiquiatría. Hospital
Lluís Alcanyís. Ctra Xàtiva-Silla,
km 2. E-46800 Xàtiva (Valencia).
E-mail:
pedros_alf@gva.es
Aceptado tras revisión externa:
02.05.13.
Cómo citar este artículo:
Martínez-Domínguez S, LabradaAbella J, Pedrós-Roselló A, LópezGomáriz E, Tenías-Burillo JM.
Enfermedad mental, rasgos de
personalidad y calidad de vida
en epilepsia: estudio control de
pacientes con epilepsia mioclónica
juvenil y otras epilepsias. Rev Neurol
2013; 56: 608-14.
© 2013 Revista de Neurología
608
Introducción. La asociación de epilepsia con enfermedad mental está descrita desde hace años. En la actualidad, se intenta relacionar ciertas epilepsias, como la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), con determinados rasgos de personalidad
marcados por la inestabilidad afectiva.
Sujetos y métodos. Se estudia un grupo de pacientes con EMJ y su estado mental, con especial interés sobre los rasgos de
personalidad, la presencia de clínica de ansiedad o depresión, y la calidad de vida, junto con otros pacientes diagnosticados de otras epilepsias, así como frente a un grupo control.
Resultados. Los pacientes con epilepsia presentan rasgos de personalidad más marcados, así como síntomas de ansiedad
y depresión, y realizan una valoración más negativa de su calidad de vida respecto al grupo control. Los pacientes con
otras epilepsias presentan una mayor alteración de la personalidad y una peor percepción de su calidad de vida que los
pacientes con EMJ.
Conclusiones. Se obtienen diferencias entre los pacientes con epilepsia y el grupo control en todas las variables analizadas
(personalidad, ansiedad, depresión y calidad de vida). Los pacientes con EMJ presentan mejores puntuaciones en personalidad y calidad de vida que los pertenecientes al grupo de otras epilepsias.
Palabras clave. Ansiedad. Calidad de vida. Depresión. Epilepsia. Epilepsia mioclónica juvenil. Personalidad.
Introducción
Existe una compleja relación entre epilepsia y enfermedad mental, descrita en numerosos estudios [13]. Los datos disponibles sugieren una comorbilidad
entre un 20-40% de los pacientes con epilepsia, que
va desde patología ansiosodepresiva a psicosis, y que
llega incluso al 70% cuando las crisis son refractarias
y, por consiguiente, con una evolución más tórpida.
Esta asociación complica el pronóstico de la epilepsia, de ahí la importancia de la detección de problemas psiquiátricos en pacientes con epilepsia.
En este sentido, recientes investigaciones ponen
en evidencia que la disfunción cerebral asociada a
un bajo umbral para las crisis predispone a trastornos como ansiedad, depresión, alteraciones cognitivas y del sueño, y que los fármacos antiepilépticos
incluso pueden incrementar el riesgo de estas alteraciones [4].
Se han observado determinados rasgos de personalidad con la epilepsia temporal en relación con
la disfunción del sistema límbico y su implicación
en la regulación de las emociones [5]. Por otra parte, la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) presenta
relación con el lóbulo frontal, y puede atribuirse de-
terminados rasgos psicológicos y de personalidad,
descritos como inestabilidad emocional, falta de
disciplina, hedonismo, frecuentes y rápidos cambios de humor y conducta, así como cierta indiferencia hacia la enfermedad [6]. Los estudios realizados orientan hacia una asociación entre epilepsia
y rasgos de personalidad cluster B (histriónica, límite y pasivoagresiva), donde predomina la inestabilidad emocional y conductual [7].
El objetivo de este trabajo es analizar la existencia de patología mental y calidad de vida en pacientes con epilepsia; para ello se estudia un grupo de
pacientes con EMJ y el estado mental asociado, sobre todo personalidad, clínica de ansiedad y depresión, y calidad de vida, frente a pacientes con otro
tipo de epilepsia, así como a un grupo control de
personas de población comunitaria.
sujetos y métodos
Muestra
Son pacientes diagnosticados de epilepsia en el servicio de neurofisiología del Hospital Lluís Alcanyís
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Enfermedad mental, rasgos de personalidad y calidad de vida en epilepsia
de Xàtiva (Valencia) y remitidos al servicio de psiquiatría para valoración del estado mental.
El grupo de casos se encuentra formado por 39
pacientes con epilepsia. Éste se subdivide en un grupo constituido por pacientes con EMJ (n = 19) y
otro con diversos tipos de epilepsias (mayoritariamente generalizadas y temporales) (n = 20).
El grupo control lo integra una muestra de personas de población comunitaria sin diagnóstico de
enfermedad mental, pareados por edad y sexo con
el grupo de casos (n = 31).
Metodología
Los pacientes son remitidos al servicio de psiquiatría para su estudio y valoración mental. Se recoge
información sociodemográfica (sexo, edad, estudios
y situación laboral). En cuanto a variables de la epilepsia, se refleja el tipo y estado clínico actual (control o no de las crisis epilépticas).
Para el análisis del estado mental, se realiza una
entrevista clínica abierta en la que se recoge información específica para realizar un diagnóstico clínico (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado) [8]
por si fuera preciso un seguimiento posterior en
enlace de psiquiatría-neurofisiología del hospital.
Para el estudio de los síntomas depresivos se administra el inventario de depresión de Beck [9], y
para la ansiedad, la escala de ansiedad manifiesta
de Taylor [10]. La valoración de la personalidad se
lleva a cabo mediante el inventario multiaxial de
Millon [11]. Finalmente, para valorar la calidad de vi­
da del paciente se administra el cuestionario de calidad de vida, satisfacción y placer [12].
Análisis estadístico
Ante la ausencia de una distribución normal en la
mayoría de las diferentes dimensiones estudiadas,
éstas se resumen con medidas de posición (mediana y percentiles 75 y 25). Las variables categóricas
se muestran como frecuencias absolutas y relativas
(porcentajes).
Las diferencias entre grupos se analizan mediante tests no paramétricos: test de Kruskal-Wallis en
las comparaciones globales entre los tres grupos y
la U de Mann-Whitney en las comparaciones entre
pares de grupos. Las diferencias entre grupos en las
variables categorizadas (categorías de depresión) se
analizan con pruebas de χ2.
Se utiliza un nivel de significación global del 5%
(p < 0,05), aplicando la corrección de Bonferroni en
las comparaciones entre pares de grupos.
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Tabla I. Análisis comparativo de variables sociodemográficas y de respuesta terapéutica de la epilepsia
mioclónica juvenil (EMJ) y otras epilepsias.
Global (n = 39)
EMJ (n = 19)
Otras (n = 20)
18 (46,2%)
8 (42,1%)
10 (50%)
3 (7,7%)
2 (10,5%)
1 (5%)
Soltero
18 (46,2%)
9 (45%)
9 (45%)
Primaria
12 (30,8%)
6 (31,6%)
6 (30%)
Secundaria
22 (56,4%)
10 (52,6%)
12 (60%)
Universidad
5 (12,8%)
3 (15,8%)
2 (10%)
No
17 (43,6%)
8 (42,1%)
9 (45%)
Sí
17 (43,6%)
10 (52,6%)
7 (35%)
Pensionista
5 (12,8%)
1 (5,3%)
4 (20%)
No
18 (46,2%)
0
18 (90%)
Sí
21 (53,6%)
19 (100%)
2 (10%)
Casado
Estado civil
Estudios
Activo
laboralmente
Control de
las crisis
Divorciado
p
0,77
0,84
0,31
< 0,001
Todos los cálculos se realizaron con el programa
estadístico PASW v. 18.0.
Resultados
La muestra de casos a estudio la forman 39 pacientes, 14 hombres (35,9%) y 25 mujeres (64,1%), con
una edad media de 36,6 ± 13,7 años (rango: 17-77
años). El diagnóstico de EMJ corresponde a 19 pacientes (48,7%), y a otros tipos de epilepsias, el resto
(n = 20; 51,3%). No se observan diferencias sociodemográficas entre los dos grupos de pacientes estudiados. Los pacientes con EMJ muestran un mejor control de las crisis con el tratamiento que los
pacientes con otros tipos de epilepsia (p < 0,001)
(Tabla I). Como grupo control se seleccionaron 31
sujetos sanos de características similares, 19 mujeres (63,3%) y 11 hombres (36,7%), con una edad
media de 38,0 ± 15,2 años (rango: 20-82 años).
Prácticamente, todos los rasgos de personalidad
analizados se diferencian de forma significativa en
ambos grupos de epilepsias respecto al grupo control, de forma que se aprecian puntuaciones más
elevadas en casi todas las subescalas en los pacientes con epilepsia. Sin embargo, ambos grupos de epilepsias mostraron puntuaciones similares, excepto
609
S. Martínez-Domínguez, et al
Tabla II. Inventario clínico multiaxial de Millon II (MCMI-II) en pacientes con epilepsia (mioclónica juvenil y otras) y grupo control.
Otras epilepsias
Epilepsia mioclónica juvenil
Control
pa
p25
p50
p75
p25
p50
p75
p25
p50
p75
Esquizoide
30
54 b
63
41
55 b
62
15
34
43
0,004
Evitativa
16
36b
69
28
49 b
62
9
18
30
0,024
Depresiva
12
32 b
63
15
38 b
66
0
14
32
0,012
Dependiente
20
53
64
30
54
64
22
35
60
0,3
Histriónica
23
51 b
62
44
55
66
54
65
80
0,019
Narcisista
45
65
81
52
62
65
60
65
68
0,31
Antisocial
31
55
62
24
45
62
28
40
60
0,69
Agresiva
30
60 c
65
19
42 b
53
23
38
58
0,11
Compulsiva
47
62
68
55
63
73
49
66
77
0,81
Negativista
27
61 b
65
33
46 b
62
22
27
40
0,01
Autodestructiva
10
39 b
57
3
20 b
56
2
18
34
0,04
Esquizotípica
22
47 b
61
20
24
61
0
3
24
0,001
Límite
21
48 b
61
15
34b
60
7
13
33
0,04
Paranoide
59
64 b
71
32
64b
68
5
26
60
< 0,001
Trastorno de ansiedad
30
78 b
88
39
45b
75
3
9
50
0,004
Trastorno somatomorfo
17
40 b
66
11
22 b
54
0
9
33
0,004
Trastorno bipolar
40
60 b
72
45
60 b
70
19
40
60
0,02
Trastorno bistímico
6
38 b
68
2
23
47
0
8
30
0,08
Dependencia del alcohol
46
60 b
68
13
50
61
23
45
60
0,03
Dependencia de sustancias
15
57
65
30
39
62
15
33
62
0,66
TEPT
12
40 b
64
12
40 b
60
0
3
24
0,001
Tratorno del pensamiento
26
43 b
64
20
48 b
60
2
13
34
0,001
Diabetes mellitus
15
45 b
60
8
17
49
0
9
23
0,012
Trastorno delirante
6
70 b
75
0
57
65
0
6
60
0,008
Sinceridad
42
61 b
78
35
48 b
74
24
35
44
0,006
Deseabilidad social
60
75
89
60
75
89
70
80
89
0,23
Devaluación
40
51 b
70
36
39 b
57
9
35
38
0,001
TEPT: trastorno de estrés postraumático. a Significación para contrastes globales (entre los tres grupos): Kruskal-Wallis; b p < 0,05 respecto al grupo control;
c p < 0,05 entre los grupos con epilepsia.
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Enfermedad mental, rasgos de personalidad y calidad de vida en epilepsia
Tabla III. Escalas de depresión y ansiedad en pacientes con epilepsia (mioclónica juvenil y otras) y grupo control.
Otras epilepsias
Epilepsia mioclónica juvenil
Control
pa
p25
p50
p75
p25
p50
p75
p25
p50
p75
Inventario de depresión de Beck
5
10 b
16
2
10 b
15
2
4
5
0,002
Escala de ansiedad manifiesta de Taylor (%)
22
50 b
56
28
41 b
52
14
18
30
< 0,001
a Significación
para contrastes globales (entre los tres grupos): Kruskal-Wallis; b p < 0,05 respecto al grupo control.
Tabla IV. Escala de depresión categorizada (inventario de depresión de Beck) en pacientes con epilepsia (mioclónica juvenil y otras) y grupo control (p = 0,016).
Inventario de depresión de Beck categorizado
Diagnóstico
de epilepsia
Trastorno ligero del
estado de ánimo (11-16)
Límite con depresión
clínica (17-20)
Depresión moderada
(21-30)
Depresión grave
(31-40)
Otras
10 (55,6%)
4 (22,2%)
2 (11,1%)
2 (11,1%)
0
18
EMJ
9 (50%)
5 (27,8%)
2 (11,1%)
1 (5,6%)
1 (5,6%)
18
29 (96,7%)
1 (3,3%)
0
0
0
30
48 (72,7%)
10 (15,2%)
4 (6,1%)
3 (4,5%)
1 (1,5%)
66
Control
Total
Total
Sin alteración del
estado de ánimo
Entre paréntesis, porcentaje dentro del diagnóstico de epilepsia. EMJ: epilepsia mioclónica juvenil.
en la característica ‘agresiva’, con una puntuación
significativamente mayor en el grupo de otras epilepsias que en el de la EMJ. No obstante, si se analiza de forma más detenida, se observan mayores
puntuaciones en los pacientes de otras epilepsias
que las reflejadas por pacientes con EMJ. Esta diferencia, aunque sin significación estadística, refleja
una tendencia diferente para rasgos que se pueden
relacionar como negativismo, autodestrucción y límite; por otro lado, trastorno de ansiedad, somatomorfo y dependencia de alcohol, así como trastorno distímico y depresión mayor; y, finalmente, esquizoide, paranoide, esquizotípico y trastorno delirante (Tabla II).
Los dos grupos de epilepsias muestran niveles
similares tanto de depresión como de ansiedad, pero
significativamente superiores a los mostrados en el
grupo control (depresión: p = 0,002; ansiedad: p <
0,001) (Tabla III).
El análisis categorizado de la relación entre el
diagnóstico de epilepsia y el grado de depresión
muestra cómo los pacientes con depresión límite,
moderada y grave únicamente se encuentran entre
los casos con epilepsia, representando más de un
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20%. En el grupo control tan sólo se constata un
caso de trastorno ligero del estado de ánimo (p =
0,016) (Tabla IV).
La dimensión del estado de salud física de la calidad de vida es diferente entre los grupos de estudio. Ambos grupos de epilepsia se diferencian respecto al grupo control (p = 0,001), pero no entre
ellos. En la dimensión de actividades generales se
observan diferencias entre todos los grupos, con un
gradiente que va desde otras epilepsias (con la puntuación más baja) hasta el grupo control (con la
puntuación más alta) (p = 0,002). Aunque no llega a
la significación estadística, se observa una diferencia en la valoración de las relaciones sociales; tanto
en este apartado como en los dos anteriores, son los
pacientes con otros tipos de epilepsias quienes puntúan de manera más negativa dichos aspectos de su
vida (Tabla V).
Discusión
El objetivo de nuestra investigación es estudiar el
grado de afectación de ciertas variables psicológi-
611
S. Martínez-Domínguez, et al
Tabla V. Cuestionario sobre calidad de vida, satisfacción y placer en pacientes con epilepsia (mioclónica juvenil y otras) y grupo control.
Epilepsia mioclónica juvenil
Otras epilepsias
Controles
pa
p25
p50
p75
p25
p50
p75
p25
p50
p75
60
72,31 b
76,92
57,79
70 b
77,69
77
84
86
0,001
Estado de ánimo
72,9
80
85,7
65,7
82,9
88,6
74
80,5
86
0,89
Trabajo
81,5
83,1
90,8
76,9
87,7
89,2
77
84
94
0,96
Actividades de casa
80
88
100
66
77
92
76
82
92
0,23
Tareas de curso/clases
72
80
86
56
78
100
74
88
94
0,68
Actividades de tiempo libre
68,3
78,3
88,3
63,3
75
83,3
74
80
87
0,13
Relaciones sociales
61,8
83,6
90,9
65,5
74,5
80
76
84
90
0,06
Actividades generales
77,1
78,8 b,c
81,3
65
70 b,c
78,7
80
84
87
0,002
Estado de salud física/actividades
a Significación
para contrastes globales (entre los tres grupos): Kruskal-Wallis; b p < 0,05 respecto al grupo control; c p < 0,05 entre grupos de epilepsia.
cas (personalidad, ansiedad, depresión y calidad de
vida), comparando un grupo de pacientes con EMJ
frente a otro grupo más heterogéneo de pacientes
con otro tipo de patología epiléptica (en su mayoría
con afectación del lóbulo temporal).
Respecto a la metodología del estudio, podemos
reseñar como posibles limitaciones: la selección de
los tests, ya que ésta es un área de debate y limita
las conclusiones que pueden obtenerse en los pacientes con epilepsia [13]; el tamaño de la muestra,
que podría considerarse pequeño comparativamente con otros estudios [14]; y la selección de los grupos experimentales, pues cuando se incluyen individuos con crisis refractarias al tratamiento, los resultados pueden mostrar diferencias importantes [15].
De acuerdo con los resultados de nuestro estudio, los pacientes con epilepsia presentan rasgos de
personalidad más marcados que la población general estudiada. Los resultados muestran datos indicativos de una tendencia hacia la presencia de rasgos patológicos de personalidad en los pacientes
con epilepsia. Una investigación cuyos resultados
se orientan en esta dirección es la que realizaron
Steve et al en 2007, de acuerdo con la cual las personas con epilepsia presentan un amplio rango de
alteraciones en la personalidad y en el funcionamiento emocional, cognitivo, intelectual, sensitivo
y motor como resultado de sus crisis [16].
Al analizar las diferencias entre ambos grupos
de epilepsias, los resultados sugieren la presencia
612
de una mayor psicopatología en el grupo de otras
epilepsias. Estos pacientes presentan rasgos de personalidad más alterados (negativismo, autodestrucción, límite, esquizoides, paranoides y esquizotípicos), aunque no de manera estadísticamente significativa con respecto al grupo de EMJ, salvo la dimensión ‘agresiva’. Esta tendencia entre ambos grupos de epilepsias también se observa al analizar
determinadas patologías, como trastorno de ansiedad, somatomorfo, distímico, depresión mayor y delirante.
La hipótesis inicial de la que partía este estudio
era la existencia de una elevada comorbilidad psiquiátrica dentro del grupo de pacientes con EMJ.
Concretamente, en el estudio de Trinka et al [17] se
habla de que, del total de los pacientes con EMJ
evaluados, en el momento de la valoración había un
19% que presentaba algún trastorno en el eje I y un
23% en el eje II, mientras que hasta un 47% había
padecido algún trastorno mental a lo largo de su
vida. Otros estudios con resultados en este sentido
son el de De Araújo et al [18] de 2010, que habla de
la comorbilidad con los trastornos de la personalidad de tipo cluster B, o el del mismo grupo en 2009
[19], que mantiene la hipótesis de la posible asociación entre los trastornos de personalidad en pacientes con EMJ con la presencia de una alteración
en el lóbulo frontal.
Esta correlación es más fuerte para el grupo de
otras epilepsias, concretamente para las epilepsias
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Enfermedad mental, rasgos de personalidad y calidad de vida en epilepsia
de afectación del lóbulo temporal, resultado defendido en múltiples estudios. Existe un amplio consenso entre la epilepsia del lóbulo temporal y su asociación con una amplia variedad de trastornos psiquiátricos. Los lóbulos temporales y las estructuras
límbicas anatómicamente asociadas se relacionan
con la conducta y las emociones [20,21].
En nuestro estudio se observa que ambos grupos
de epilepsias muestran niveles similares tanto de
depresión como de ansiedad, aunque con valores
significativamente superiores a los mostrados en el
grupo control. Esto coincide con las aportaciones
de Marín [21]. De acuerdo con dicho estudio, el
diagnóstico de epilepsia suele acompañarse de la
aparición con frecuencia de cierta clínica ansiosa y
depresiva, junto con la que subyacen sentimientos
de miedo ante la ocurrencia de las crisis, sensación
de pérdida de control sobre el cuerpo, inseguridad,
percepción negativa de sí mismo y sentimientos
asociados con todo proceso de adaptación a una
enfermedad crónica.
Por último, en relación con la calidad de vida, los
resultados apoyan la idea de que los pacientes con
epilepsia realizan una valoración más negativa de
su calidad de vida que el grupo control. Más concretamente, podemos referir que los pacientes del
grupo de otras epilepsias tienen una peor percepción de su calidad de vida que los pacientes con
EMJ. Un estudio que concluye con resultados similares es el desarrollado por Kobau et al [22], quienes
evalúan el grado de afectación a nivel de ajuste psicosocial en pacientes con epilepsia. Destacan el impacto sobre la salud de la persona que padece esta
enfermedad, de tal manera que estos pacientes se
encuentran con muchas dificultades físicas y psicosociales debidas a los efectos de los tratamientos
anticonvulsionantes, a las restricciones en el estilo
de vida y a la estigmatización percibida. De todo
ello se deriva que las personas con epilepsia notifican sustancialmente peor calidad de vida que las
personas sin epilepsia.
Una importante reflexión derivada de la realización de este estudio es que la epilepsia es una compleja enfermedad neurológica que puede llegar a
acarrear múltiples síntomas psicopatológicos.
Las conclusiones son que, en las personas con
epilepsia, se observa la presencia de rasgos de personalidad más marcados, mayor clínica tanto ansiosa como depresiva, y una valoración más negativa
de su calidad de vida con respecto al grupo control.
La presencia de psicopatología asociada al padecimiento de una enfermedad como la epilepsia debe
hacer conducir a la necesidad de incluir programas
de tratamiento psicoterapéutico. Un ejemplo sería
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el programa propuesto por Steve et al [16], quienes
evalúan los efectos de un programa de psicoterapia
breve sobre la sintomatología depresiva y el ajuste
psicosocial en pacientes epilépticos. La aplicación
de esta clase de enfoque psicoterapéutico evidencia
la reducción en los síntomas depresivos y la mejora
en el ajuste psicosocial frente a la enfermedad [16].
De todo ello se desprende la importancia de
plantear la realización de futuros estudios orientados a contrastar la utilidad de los programas de intervención psicológica en pacientes con epilepsia.
Bibliografía
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Mental illness, personality traits and quality of life in epilepsy: control study of patients with juvenile
myoclonic epilepsy and other epilepsies
Introduction. The association of epilepsy with mental illness is described for years. Current is trying to relate certain epilepsies,
such as juvenile myoclonic epilepsy (JME) with certain personality traits marked by emotional instability.
Subjects and methods. We study a group of patients with JME and his mental state, with emphasis on the personality
traits, presence of clinical anxiety or depression and quality of life, with other epilepsy patients versus a control group.
Results. Patients with epilepsy have more marked personality traits and symptoms of anxiety and depression, making a
more negative assessment of their quality of life than the control group. Patients with others epilepsy have a higher other
personality disorder and a poorer perception of their quality of life than patients with JME.
Conclusions. Differences are obtained among patients with epilepsy and control groups in all the variables analyzed
(personality, anxiety, depression and quality of life). JME patients have better scores on personality and quality of life than
those in the other group of epilepsies.
Key words. Anxiety. Depression. Epilepsy. Juvenile myoclonic epilepsy. Personality. Quality of life.
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www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (12): 608-614