Ataxia espinocerebelosa tipo 2 asociada a retinitis pigmentosa

NOTA CLÍNICA
Ataxia espinocerebelosa tipo 2 asociada a retinitis
pigmentosa
Pedro Enrique Jiménez-Caballero, Mónica Serviá
Introducción. Las alteraciones oculares contribuyen a caracterizar los diferentes tipos de ataxias espinocerebelosas (SCA);
la retinitis pigmentosa es una alteración asociada específicamente a la SCA tipo 7 y se caracteriza por ceguera nocturna,
deslumbramiento y constricción progresiva del campo visual.
Caso clínico. Mujer de 34 años con clínica de ataxia progresiva y trastorno visual secundario a retinitis pigmentosa. Presentaba antecedentes personales con un patrón autosómico dominante de un trastorno similar en su padre y abuela
paterna. En el estudio genético presentaba una expansión de tripletes en el gen de la SCA tipo 2.
Conclusiones. Aunque la retinitis pigmentosa forma parte del fenotipo de SCA tipo 7, nuestra paciente, al igual que en
otros casos de SCA tipo 2, presentó este trastorno retiniano, por lo que se debe realizar un estudio genético para SCA tipo 2
en pacientes con un cuadro atáxico degenerativo y que presenten datos de retinitis pigmentosa.
Palabras clave. Ataxia espinocerebelosa tipo 2. Ataxias espinocerebelosas. Ceguera nocturna. Cerebelopatía. Expansión
de trinucleótidos CAG. Poliglutaminas. Retinitis pigmentosa.
Introducción
Las ataxias espinocerebelosas (SCA) autosómicas
dominantes forman parte de un grupo heterogéneo
de enfermedades neurodegenerativas, tanto por su
clínica como por su estudio molecular. Están causadas por la expansión inestable de tripletes CAG
(enfermedades por poliglutamina). Existe una gran
variabilidad fenotípica dentro de una misma familia
y, por otro lado, un mismo patrón fenotípico puede
estar causado por distintas mutaciones genéticas.
Las alteraciones oculares contribuyen a caracterizar
los diferentes tipos de ataxias espinocerebelosas. La
retinitis pigmentosa es una alteración asociada específicamente a la SCA tipo 7 [1] y se caracteriza
por ceguera nocturna, deslumbramiento y constricción progresiva del campo visual [2]. Los hallazgos oftalmológicos típicos constituyen la triada de
palidez cérea del disco óptico, atenuación arteriolar
y pigmentación retiniana tipo espícula ósea. Describimos una familia con SCA 2 cuyo caso índice
presentó una retinitis pigmentosa.
Caso clínico
Mujer de 34 años, con antecedentes personales de
migraña sin aura y asma extrínseca, que presentaba
desde los 28 años un cuadro lentamente progresivo
de inestabilidad de la marcha. Refería visión borro-
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 27-29
sa nocturna de más de 10 años de evolución y fue
diagnosticada de retinitis pigmentosa por parte de
oftalmología. Entre los antecedentes familiares refirió que su padre, que falleció a los 40 años tras un
accidente de tráfico, presentaba cierta inestabilidad
de la marcha aunque no había sido estudiado, y que
tenía dos tías paternas asintomáticas. La paciente es
hija única y tiene un hijo de 9 años asintomático; la
abuela paterna falleció a los 60 años ciega y en silla
de ruedas, sin precisar diagnóstico (Fig. 1); madre
sana, y sin antecedentes familiares de inestabilidad
ni trastornos visuales en la familia materna.
En la exploración neurológica se evidenciaron:
funciones corticales normales; pares craneales: disminución concéntrica del campo visual; agudeza
visual 20/40 bilateral; movimientos oculares sacádicos enlentecidos; disartria escándida; fondo de ojo
(Fig. 2): palidez cérea del disco óptico, arteria de la
retina adelgazada y pigmento retiniano tipo espícula ósea, típico de la retinitis pigmentosa; motor:
hipotonía generalizada; fuerza simétrica y groseramente conservada; reflejos miotáticos ++/++++;
reflejos cutaneoplantares flexores bilaterales, sin
amiotrofias ni fasciculaciones; sensibilidad superficial y profunda conservada, disimetrías y disdiadococinesias en las extremidades, y marcha atáxica.
Los resultados de las pruebas complementarias
fueron: hemograma, coagulación, vitamina B12, fólico, glucosa, función renal, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, anticuerpos antinucleares y anti-
Servicio de Neurología
(P.E. Jiménez-Caballero); Servicio
de Análisis Clínicos (M. Serviá);
Hospital Virgen de la Salud.
Toledo, España.
Correspondencia:
Dr. Pedro Enrique Jiménez
Caballero. Dionisio Acedo, 9,
portal 7, 4.º 1.ª. E-10001 Cáceres.
E-mail:
pjimenez1010j@yahoo.es
Aceptado tras revisión externa:
04.05.10.
Cómo citar este artículo:
Jiménez-Caballero PE, Serviá M.
Ataxia espinocerebelosa tipo 2
asociada a retinitis pigmentosa.
Rev Neurol 2010; 51: 27-9.
© 2010 Revista de Neurología
27
P.E. Jiménez-Caballero, et al
Figura 1. Árbol genealógico de la familia. Flecha: caso propositus. Línea
oblicua: sujeto fallecido. Figuras en negro: sujetos afectados por la enfermedad. Aunque no hay constatación genética en el padre y abuela
paterna, se consideran afectados por su historia clínica.
Figura 2. Fondo de ojo con las lesiones típicas de la retinitis pigmentosa: palidez cérea del disco óptico, atenuación de la arteria de la retina
(flecha) y pigmentación retiniana en espícula ósea (estrella).
Figura 3. Resonancia magnética cerebral en secuencia T1 y plano sagital, donde se evidencia una atrofia en el vermis cerebeloso, el troncoencéfalo y la médula cervical superior.
Discusión
Las enfermedades por poliglutamina están causadas por la expansión del triplete CAG en regiones
exónicas, y por ello se traducen como largos segmentos de poliglutamina. Estos trastornos muestran algunas características comunes [3]:
– La enfermedad se desarrolla cuando el número
ininterrumpido de glutaminas excede, en general, de 35 unidades, excepto en la SCA 6, que expresa la enfermedad con expansiones más cortas.
– Existe inestabilidad intergeneracional más acentuada cuando la transmisión es paterna.
– Progresiva degeneración del sistema nervioso
central, con disfunción y pérdida neuronal de 10
a 20 años después de iniciada la enfermedad, y
aunque estos genes tienen una amplia expresión
en todo el cerebro, sólo ciertos tejidos o neuronas se alteran en cada una de las enfermedades.
gliadina, pruebas reumáticas, proteinograma y vitamina E dentro de la normalidad.
La resonancia magnética cerebral (Fig. 3) informó de atrofia difusa del troncoencéfalo y cerebelo.
En el estudio genético para las ataxias dominantes
tipo SCA 1, 2, 3, 6 y 7 se evidenció un alelo expandido de 41 repeticiones en heterocigosis en el gen
de la SCA 2.
28
En la actualidad, no existe ningún tratamiento efectivo [4]. En la población española, la frecuencia de
SCA 2 se ha estimado en un 15% de los casos de SCA,
similar a la enfermedad de Machado-Joseph [5].
Aunque no existe confirmación genética en el
padre ni en la abuela paterna, la clínica sugiere un
cuadro cerebeloso degenerativo. El árbol genealógico evidencia un tipo de transmisión de la enfermedad autosómico dominante. Asimismo, que la abuela
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 27-29
Ataxia espinocerebelosa tipo 2 asociada a retinitis pigmentosa
paterna presentara afectación cerebelosa y ocular, y
que ningún otro miembro de la familia no afectado
de ataxia tampoco presentara retinitis pigmentosa
sugiere fuertemente que la afectación retiniana forme parte del espectro clínico de la SCA 2 en esta
familia.
La asociación de una degeneración espinocerebelosa autosómica dominante a retinitis pigmentosa
sugiere fuertemente una SCA 7 [6]. Sin embargo, la
revisión de la literatura científica pone de manifiesto que la retinitis pigmentosa puede formar parte
del espectro fenotípico de la SCA 2 y hasta el momento se han descrito otras dos familias [7,8]. Estudios en la SCA 7 han puesto de manifiesto que en
los pacientes cuya clínica de inicio es la visual el número de repeticiones CAG es mayor que en los que
comienzan con ataxia, con un valor de corte de 59
repeticiones. Sin embargo, esto no se ha estudiado
en la SCA 2 y en nuestra paciente, pese a iniciar con
clínica visual, el número de repeticiones es bajo.
El mecanismo fisiopatológico subyacente a las
distrofias retinianas observadas en las SCA 7 se
desconoce, aunque se ha propuesto una toxicidad
mediada por poliglutamina como causa del daño de
los fotorreceptores y las células ganglionares [9,10].
En conclusión, aunque la retinitis pigmentosa forma parte del fenotipo de SCA 7, nuestra paciente,
al igual que otros casos de SCA 2, presentó este
trastorno retiniano, por lo que se debe realizar un
estudio genético para SCA 2 en pacientes con un
cuadro atáxico degenerativo que presenten datos
de retinitis pigmentosa.
Bibliografía
1. Manrique RK, Noval S, Aguilar-Amat MJ, Arpa J, Rosa I,
Contreras I. Ophthalmic features of spinocerebellar ataxia
type 7. J Neuroophthalmol 2009; 29: 174-9.
2. Hartong DT, Berson EL, Dryja TP. Retinitis pigmentosa.
Lancet 2006; 368: 1795-809.
3. Rosales-Reynoso MA, Ochoa-Hernández AB, Barros-Nuñez
P. Enfermedades causadas por expansión de tripletes. Rev
Neurol 2009; 49: 79-87.
4. Gazulla J. Actualización en neuroquímica y terapéutica
farmacológica de las ataxias cerebelosas. Rev Neurol 2007;
45: 31-41.
5. Pujana MA, Corral J, Gratacòs M, Combarros O, Berciano
J, Genis D, et al. Spinocerebellar ataxia in Spanish patients:
genetic analysis of familial and sporadic cases. Hum Genet
1999; 104: 516-22.
6. Michalik A, Martín JJ, Van Broeckhoven C. Spinocerebellar
ataxia type 7 associated with pigmentary retinal dystrophy.
Eur J Hum Genet 2004; 12: 2-15.
7. Rufa A, Dotti MT, Galli L, Orrico A, Sicurelli F, Federico A.
Spinocerebellar ataxia type 2 (SCA 2) associated with retinal
pigmentary degeneration. Eur Neurol 2002; 47: 128-9.
8. Babovich-Vuksanovic D, Snow K, Patterson M, Michels V.
Spinocerebellar ataxia type (SCA 2) in a infant with extreme
CAG repeat expansion. Am J Med Genet 1998; 79: 383-7.
9. Johansson J, Forsgren J, Sandgren O, Brice A, Holmgren G,
Holmberg M. Expanded CAG repeat in Swedish spino­
cerebellar ataxia type 7 (SCA 7) patients: Effect of CAG
repeat length on the clinical manifestation. Hum Mol Genet
1998; 7: 171-6.
10. Grouw LG, Digre KB, Harris CP, Haines JH, Ptacek LJ.
Autosomal dominant cerebellar ataxia with retinal
degeneration: clinical, neuropathologic and genetic analysis
of a large kindred. Neurology 1994; 44: 1441-7.
Spinocerebellar ataxia type 2 associated to pigmentary retinitis
Introduction. Ocular disorders are useful in the characterisation of the different types of spinocerebellar ataxias (SCA);
pigmentary retinitis is an alteration that is specifically associated to SCA type 7 and is characterised by night blindness,
sensitivity to glare and progressive narrowing of the visual field.
Case report. A 34-year-old woman with clinical symptoms of progressive ataxia and visual impairment secondary to
pigmentary retinitis. The patient had a personal history with an autosomal dominant pattern of a similar disorder in her
father and paternal grandmother. In the genetic study she presented a triplet expansion in the SCA type 2 gene.
Conclusions. Although pigmentary retinitis belongs to the SCA type 7 phenotype, our patient presented this retinal disorder,
as in other cases of SCA type 2. A genetic study for SCA type 2 must therefore be conducted in patients with a degenerative
ataxic clinical picture and who present evidence of pigmentary retinitis.
Key words. Cerebellopathy. Expansion of CAG trinucleotide repeats. Night blindness. Pigmentary retinitis. Polyglutamines.
Spinocerebellar ataxia. Spinocerebellar ataxia type 2.
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (1): 27-29
29