despué s de haber conseguido disminuir los niveles de colesterol

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Cartas cientı´ficas / Med Clin (Barc). 2012;139(9):412–414
después de haber conseguido disminuir los niveles de colesterol4,5.
Sin embargo, la mala adherencia al tratamiento con estatinas ha
sido descrita como un problema de especial relevancia en la
población general no infectada por el VIH y se ha asociado a
pacientes más jóvenes, al sexo femenino y a la ausencia de
enfermedad cardiovascular6-8. En los pacientes infectados por el
VIH esta mala adherencia pudiera ser debida a una falta de
concienciación del paciente frente a la enfermedad cardiovascular,
ya que la presencia de otra patologı́a con un mayor impacto vital y
en la que se necesita realizar un tratamiento diario, indefinido
y con un cumplimiento óptimo, pueden contribuir a una menor
utilización de los hipolipemiantes en esta población. Por otra parte,
no hay que olvidar que la dosificación pudiera haber sido
incorrecta dadas las probables interacciones entre las estatinas y
los fármacos antirretrovirales. En este sentido, la aparición de
nuevas estatinas con menor riesgo de interacción con los fármacos
antirretrovirales ha mejorado la coadministración de ambos
fármacos4,5.
Por lo tanto, son necesarias una mayor concienciación y una
actitud más intensiva por parte del personal sanitario para mejorar
el control de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales en
la prevención de la enfermedad cardiovascular. El abandono del
consumo de tabaco y conseguir los objetivos terapéuticos
establecidos según el riesgo cardiovascular individual en el manejo
de la dislipidemia y la hipertension arterial son una prioridad
médica.
413
Bibliografı́a
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Gabriel Vallecillo Sánchez*, Laia Vilaplana Marz, Erika Esteve Palou
y Hernando Knobel Freud
Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, Hospital del
Mar, Barcelona, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: 91773@parcdesalutmar.cat
(G. Vallecillo Sánchez).
doi:10.1016/j.medcli.2011.11.008
Sı́ndrome de Cushing con respuesta clı́nica al tratamiento con
bloqueadores beta
Cushing syndrome with clinical response to beta-blockers
Sr. Editor:
El sı́ndrome de Cushing (SC) por receptores aberrantes (SCRA) es
una entidad muy poco frecuente, descrito por primera vez en el año
1987 como hipercortisolismo asociado a la ingesta1, y no fue hasta
1992 cuando se relacionó el hipercortisolismo con la presencia en la
corteza suprarrenal de receptores anómalos para el gastric inhibitory
polypeptide (GIP, «polipéptido inhibidor gástrico»)2,3. Posteriormente, se ha asociado el SC a la expresión ectópica de otros
receptores. El SCRA se manifiesta fundamentalmente como una
hiperplasia adrenal macronodular ACTH independiente (HAMAI).
Esta carta trata de un caso de SC asociado clı́nicamente a la expresión
aberrante de receptores betaadrenérgicos.
Se trata de una mujer de 37 años, fumadora, afectada de una
comunicación interventricular intervenida a los 11 meses de edad,
y con hipertensión arterial de 5 años de evolución. En una visita a
su cardiólogo se constata una progresiva dificultad en el
tratamiento de su hipertensión arterial en los últimos 2 años,
junto con la aparición de edema en extremidades inferiores,
aumento ponderal de 30 kg, astenia, debilidad proximal, irritabilidad y, en el último mes, fractura de la base del radio tras una caı́da
casual. Bajo la sospecha de un SC, la paciente es derivada a las
consultas de Endocrinologı́a, donde se objetivaron un cortisol libre
urinario (CLU) de 385 mg/24 h (valores normales [VN]: 12,8-82,5
mg/24 h) y una cortisolemia basal de 24 mg/dl (VN: 5-25 mg/dl),
que se mantuvo en 20 mg/dl tras la administración nocturna de
1 mg de dexametasona. Por todo lo anterior se decidió el ingreso
para continuar el estudio, destacando a la exploración fı́sica una
presión arterial de 150/100 mmHg y un ı́ndice de masa corporal de
35 kg/m2, junto con todos los estigmas propios de un hipercorti-
solismo. Tras la supresión débil (0,5 mg de dexametasona/6 horas
durante 2 dı́as), la cortisolemia de 24 se mantuvo a 19 mg/dl y los
valores de ACTH estaban suprimidos (< 5 pg/ml), orientando a
un SC independiente de ACTH. La resonancia magnética puso en
evidencia una hiperplasia adrenal macronodular bilateral
(izquierda: 7 6,5 cm; derecha: 6,5 5 cm).
Dado que la paciente referı́a sintomatologı́a cı́clica del
hipercortisolismo que relacionaba con cambios en el tratamiento
antihipertensivo o en el control tensional, se sospechó la
posibilidad de un SCRA, por lo que se realizaron las siguientes
pruebas funcionales de cribado: prueba de comida mixta estándar,
estimulación simultánea con hormona liberadora de gonadotropina (LHRH) y hormona liberadora de tirotropina (TRH), y prueba
de ortostatismo. La primera permitió excluir la presencia de
receptores para GIP u otras hormonas intestinales (el cortisol
aumentó de 18 a 22 mg/dl), mientras que la segunda descartó la
presencia de receptores aberrantes para LHRH, hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante, TRH, tirotropina y prolactina
(el cortisol aumentó de 20 a 24 mg/dl). Sin embargo, el ortostatismo
provocó un aumento del cortisol del 50%, de 22 a 33 mg/dl. Entre los
péptidos relacionados con el cambio postural destacan la
vasopresina, la angiotensina II y las catecolaminas. Por ello, y
para valorar los receptores betaadrenérgicos, se indujo una
hipoglucemia insulı́nica con la que la concentración de cortisol
se elevó de 15 a 22 mg/dl, mientras que al repetir la hipoglucemia
junto con la administración de un bloqueante de receptores b
(propranolol) los valores de cortisol apenas se modificaron (de 13
pasó a 14 mg/dl). El tratamiento con propranolol durante 3 semanas
logró reducir el CLU a menos de la mitad, de 385 a 162 mg/24 h.
Finalmente, ni la administración de desmopresina subcutánea
ni de un inhibidor de los receptores de la angiotensina
consiguieron modificar los valores de cortisol (de 18 a 19 mg/dl
y de 18 a 18 mg/dl, respectivamente).
A pesar de la respuesta bioquı́mica con betabloqueantes, y pese
a que no se han descrito casos de HAMAI asociados a malignidad, el
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gran tamaño de las lesiones adrenales en una paciente joven con
importantes manifestaciones clı́nicas nos hizo optar por la
suprarrenalectomı́a bilateral.
El SC endógeno se divide en ACTH dependiente, fundamentalmente de origen hipofisario, y ACTH independiente, o adrenal, que
supone el 15-20% de los casos4. Sólo el 10-15% del SC ACTH
independiente corresponde a lesiones adrenales bilaterales,
incluyendo la enfermedad adrenocortical nodular pigmentada
primaria, la hiperplasia micronodular no pigmentada primaria, la
HAMAI y raramente adenomas o carcinomas bilaterales4.
La HAMAI presenta una gran heterogeneidad genética y
molecular, donde múltiples mecanismos podrı́an contribuir a su
patogénesis. Los receptores aberrantes corticoadrenales acoplados a
la proteı́na G parecen desempeñar un rol central en la hipersecreción
hormonal y proliferación celular. Otros mecanismos moleculares
podrı́an también estar implicados en esta entidad5,6.
Para la evaluación sistemática de la presencia de un receptor
hormonal adrenal aberrante se han propuesto diversos protocolos4, todos ellos complejos debido a la gran diversidad de
receptores que pueden ser causantes de esta patologı́a. Mantener
un alto ı́ndice de sospecha en estas situaciones puede aportarnos la
posibilidad de optar por nuevas estrategias terapéuticas alternativas a la adrenalectomı́a en los pacientes afectados de SC.
Bibliografı́a
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Lorena Arnez*, Marina Portela, Betina Biagetti y Jordi Mesa
Servicio de Endocrinologı´a y Nutrición, Hospital Universitario Vall
d’Hebron, Barcelona, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: lorena.arnez@gmail.com (L. Arnez).
doi:10.1016/j.medcli.2011.12.007
Ventilación mecánica no invasiva en urgencias
Non-invasive mechanical ventilation in emergencies
Sr. Editor:
edema agudo de pulmón con orden de no intubar, y se deberı́a
incluir esta indicación en los consensos de actuación de los
servicios de urgencias.
Bibliografı́a
1
En la revisión de Dı́az Lobato et al. , recientemente publicada en
Medicina Clı´nica y titulada «Ventilación mecánica no invasiva en la
agudización de las enfermedades respiratorias», se mencionan
2 aspectos de especial interés: la incorporación de la ventilación
mecánica no invasiva (VMNI) en los pacientes agudos que obliga a
su uso en diferentes ámbitos como son los servicios de urgencias, y
la utilización de la VMNI en pacientes con orden de no intubar y en
pacientes de edad avanzada, que en muchas ocasiones son
valorados también en los servicios de urgencias. Actualmente la
incorporación de la VMNI en los servicios de urgencias creemos
que es todavı́a escasa; ası́, el estudio EAHFE2 muestra que de 1.017
pacientes atendidos en 10 servicios de urgencias de diferentes
hospitales españoles por insuficiencia cardiaca aguda, en solo el
4,6% (n = 46) se realizó VMNI, en cambio 113 (11,2%) presentaban
una escala de gravedad Killip III, que serı́a indicación de VMNI
según los actuales consensos3,4, aunque es evidente que la VMNI,
en los últimos años, se está introduciendo con fuerza en los
servicios de urgencias5. En relación con los pacientes con orden de
no intubar y aquellos de edad avanzada, queremos aportar nuestra
experiencia. Nuestro equipo realizó VMNI en 32 pacientes (CPAP
en 22 y BiPAP en 10) que presentaban edema agudo de pulmón, el
62,5% (n = 20) eran mujeres y la edad media fue de 75,7 años. El
31,3% (n = 10) eran pacientes con indicación de no intubar por
cardiopatı́a avanzada terminal y edad avanzada con elevada
comorbilidad (Charlson medio de 3,4); la supervivencia en este
grupo fue del 70%. Con estos resultados creemos que la VMNI se
tiene que incorporar como techo terapéutico en los pacientes con
doi:10.1016/j.medcli.2011.12.022
1. Dı́az Lobato S, Mayoralas Alises S, Montiel G. Ventilación mecánica no invasiva en
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l’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jjacob@bellvitgehospital.cat (J. Jacob).