Primera Parte - Generalitat Valenciana

Capítulo V.
Primera Parte.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS Y POR
PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE.
RECOPILACIÓN DE DATOS DE REVISIONES
BIBLIOGRÁFICAS.
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS DE ESTAS ANEMIAS EN EL
LABORATORIO DE BIOQUÍMICA Y HEMATOLOGÍA.
AUTOMATIZACIÓN DE REGLAS DIAGNÓSTICAS EN LA
BASE DE DATOS DEL ORDENADOR CENTRAL DEL SERVICIO DE
ANÁLISIS CLÍNICOS.
INFORMES HEMATOLÓGICOS.
Autores:
J. I. A. Soler Díaz, M. Garrido Fernández, R. Navarro Castelló, R. Pitarch
Flors, G. Climent Vilanova, A. Molla Azorín, P. López Giménez, A. Calvo
Rodríguez, M. J. Pastor Blanes, C. Garrido Soriano.
Generalitat Valenciana.
Hospital “Virgen de los Lirios”.
Alcoy. Alicante. España.
http://www.a14.san.gva.es
442
Pintor Xavier Soler. Alicante. España [1923 - 1995].
DIRECCIONES ELECTRÓNICAS DE ATLAS DE
HEMATOLOGÍA.
SANGRE PERIFÉRICA Y MÉDULA.
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


http://www.hematologyatlas.com/principalpage.htm
http://www.hematologica.pl/MenuEnglish/menuFrame1.h
tm
http://pathy.med.nagoya-u.ac.jp/atlas/doc/atlas.html
http://www.estafilococo.com.ar/atlashemato.htm
http://www.estafilococo.com.ar/hematologia.htm
Hematología en Internet:
http://www.elmedico.net/hemat.html
Revista Cubana de Medicina:
http://www.infomed.sld.cu/revistas/
Hematología. Imágenes:
http://www.perinat.org.ar/hematologia1.html
Hematología. Direcciones Electrónicas:
http://www.webmedicaargentina.com.ar/MATERIAS/
hematologia.htm
Atlas de Hematología: http://wwwmedlib.med.utah.edu/WebPath/HEMEHTML/HEMEIDX.
html
Manual Merck [en Castellano]:
http://www.msd.es/publicaciones/inicio.html
Índice Temático.
I.
Introducción.
II.
Clasificación.
III. Anemias Hemolíticas Hereditarias.
Capítulo I.
Primera Parte.
I.
Introducción.
443
La Causa de la Anemia puede ser:

la Pérdida de Hematíes consecutiva
Hemorragias o, con menos frecuencia,

debida a la Destrucción
Hematíes [Hemólisis].
Prematura
de
a
los
La Hemólisis, y la Pérdida de Hematíes, provoca una
Mayor Producción de Eritrocitos, y esto se manifiesta
clínicamente por un AUMENTO DE LOS RETICULOCITOS.
Los Hematíes sobreviven normalmente de 90 a 120 días
en la sangre circulante.
Hay varios procesos que pueden abreviar la supervivencia
de los Hematíes y producir Anemia si la Médula Ósea no es
capaz de reponer los Eritrocitos que se destruyen
prematuramente.
Los procesos que se asocian a Anemia Hemolítica se
identifican generalmente por la anomalía que ocasiona la
Destrucción Prematura de los Hematíes.
En todos los Pacientes con Anemia Hemolítica, es
importante para el Diagnóstico, una Historia Clínica y una
Exploración Física, efectuadas de un modo correcto.
El Paciente puede quejarse de fatiga y otros síntomas de
Anemia.
Menos veces, los Pacientes refieren ictericia y una orina
de color pardo rojizo [Coluria].
Son importantes para el Diagnóstico una Historia
completa sobre posibles contactos con Fármacos y Agentes
Tóxicos y la Historia familiar.
La Exploración Física puede descubrir Ictericia de piel y
mucosas.
En el Laboratorio, observaremos:

Bilirrubina Total e Indirecta Elevadas en suero.

En Orina, no será positiva la Bilirrubina Indirecta,
444
o ya que la “Tira de Bioquímica Seca” analiza la
Bilirrubina Directa, que es la que llega a riñón
después del proceso de Glucorunoconjugación
Hepática.
Varias Anemias Hemolíticas cursan con Esplenomegalia.
Como se expondrá en este capítulo, se encontrarán otros
muchos Datos Anamnésicos y Exploratorios que se asocian a
determinadas Anemias Hemolíticas.
Las Pruebas de Laboratorio se pueden emplear al principio
para Demostrar la Existencia de una Hemólisis [Tabla 1] y,
luego para Comprobar su Causa.
El Aumento del Número de RETICULOCITOS en un
Paciente Anémico es el Indicador más útil de la
HEMÓLISIS, pues refleja la Hiperplasia Eritroide de la Médula
Ósea; y debido a esto, a menudo, es innecesaria la biopsia
medular.
Los Reticulocitos se Elevan también:

en Pacientes con Hemorragia Activa,

en los que tienen Mieloptisis.

y en los que se están Recuperando
Depresión de la Eritropoyesis.
de
una
La Forma de los Hematíes puede aportar signos, tanto de
la propia Hemólisis, como de su causa; en la Tabla 2 se
enumeran las alteraciones características y sus causas y los
síndromes asociados.
Aunque un Frotis de Sangre Periférica casi nunca permite
descubrir datos verdaderamente patognomónicos, muchas
veces proporciona pistas importantes para sospechar la
presencia de Hemólisis.
Los Hematíes pueden ser eliminados prematuramente de
la circulación por los macrófagos, especialmente por los del
bazo o del hígado [Lisis Extravascular] o, con menos frecuencia,
al romperse su membrana durante su tránsito por la sangre
[Hemólisis Intravascular].
445
Ambos mecanismos producen Aumento del Metabolismo
del Hemo y mayor formación de Bilirrubina No Conjugada
[Indirecta], que normalmente es metabolizada por conjugación
en el hígado y eliminada a continuación.
El Nivel de Bilirrubina No Conjugada, en el plasma, puede
ser lo bastante Alto como para producir Ictericia fácil de
observar [suele ser Detectable cuando la Bilirrubina es
Mayor de 2 mg/dL].
La Concentración de Bilirrubina No Conjugada [Indirecta],
puede elevarse todavía más si existe un Defecto de
Conjugación de la Bilirrubina [Síndrome de Gilbert], que se
encuentra bastante frecuentemente.
En los Pacientes con Hemólisis, la Bilirrubina No
Conjugada nunca supera el Nivel de 4 a 5 mg/dL, salvo
que haya un Deterioro de la Función Hepática.
Sí no existe lesión tisular en otros órganos, los Niveles
séricos de Enzimas pueden resultar útiles para Diagnosticar y
Vigilar a los Pacientes con Hemólisis.
La Lactato Deshidrogenasa [LDH, LD], y en especial la
LDH2 [Método Analítico: Electroforesis de la LD], está Elevada
en la Destrucción Acelerada de los Hematíes.
La AST [GOT] sérica también puede estar algo
Elevada, pero No la ALT [GPT], a no ser que haya una
Hepatopatía concomitante.
La Haptoglobina es una -globulina que existe en el
plasma [y en el suero: plasma sin Factores de Coagulación] en
Concentración Elevada [ 1 g/L] y que se fija intensa y
específicamente a la proteína de la Hemoglobina [la Globina].
El Complejo Hemoglobina – Haptoglobina es
depurado en cuestión de minutos por el Sistema Mononuclear
Fagocítico [Monocitos].
De ahí que los Pacientes con Hemólisis Importante, sea
Intravascular o Extravascular, tengan Niveles séricos de
HAPTOGLOBINA Bajos o Nulos.
La Hemólisis Intravascular [que es relativamente rara],
provoca la Liberación de Hemoglobina en el Plasma [o Suero].
446
En tales casos, la Hemoglobinemia Plasmática Aumenta
paralelamente a la intensidad de la Hemólisis, pero puede
elevarse falsamente si hay lisis de los Hematíes in vitro.
Si la cantidad de Hemoglobina liberada supera la
Capacidad de Fijación de la Haptoglobina del plasma, la
Hemoglobina restante atraviesa los glomérulos renales y
observaremos Hemoglobina en Orina.
Una vez filtrada, la Hemoglobina se reabsorbe en el
Túbulo Proximal y es catabolizada por las células tubulares; el
Hierro del Hemo resultante se incorpora a las proteínas de
depósito [Ferritina y Hemosiderina].
Los riñones son responsables de eliminar los desechos del cuerpo, regular
el equilibrio electrolítico y estimular la producción de glóbulos rojos.
447
La presencia de Hemosiderina en Orina, que se descubre
tiñendo el Sedimento [de orina centrifugada] con azul de
Prusia, indica que existe una considerable cantidad de
Hemoglobina Libre Circulante que se ha filtrado por el riñón.
Aunque, “acabamos antes” utilizando una “Tira de
Bioquímica Seca para Orina”, que da Positiva a la
“Hemogobina”, debido a:

Hematuria: Veremos Hematíes en el Sedimento Urinario
[se obtienen después de centrifugar la orina en un tubo
de ensayo; los Hematíes se irán al fondo del tubo dándole
un color rojo, y el Sobrenadante de orina quedará de
color ambar].

Hemoglobina Libre: No hay Hematíes en el Sedimento
Urinario [la orina, después de centrifugada, conservará su
color pardo rojizo].
448

Mioglobina: No hay Hematíes en el Sedimento Urinario,
pero encontraremos un Nivel sérico de CK Total Elevado
por Destrucción Muscular, o bien, Dosificamos la cantidad
de Mioglobina en Orina, con el reactivo que se emplea
para detectarla en suero.
La Hemosiderina aparece, 3 a 4 días después de
comenzar la Hemoglobinuria y puede persistir durante semanas
después de haber cesado aquella [aquí sería útil la Prueba de
Azul de Prusia en el Sedimento Urinario].
Otro método para el Diagnóstico Diferencial entre un
Paciente con Hemoglobinuria o con Mioglobinuria, sería:

Después de Centrifugar una Muestra de Sangre
Anticoagulada [Citrato, EDTA, etc], el Plasma de los
Pacientes con Hemoglobinuria tiene un color pardo –
rojizo; mientras que en los Pacientes con Mioglobinuria el
color del plasma es normal.
Tabla 1: Evaluación de la Hemólisis en el Laboratorio de Análisis Clínicos y
Hematología.
EXTRAVASCULAR
[Bazo e Hígado]
INTRAVASCULAR
Policromatofilia
Policromatofilia
Elevado
Elevado
Hiperplasia Eritroide
Hiperplasia Eritroide
Elevación de la
Elevación de la
DATOS
HEMATOLÓGICOS
Frotis Sanguíneo
Sistemático
Recuento de
Reticulocitos
Examen de la Médula
Ósea
PLASMA o SUERO
Bilirrubina
449
Indirecta
Indirecta.
Haptoglobina
Disminuida o Ausente
Ausente
Hemoglobina en
Plasma
Normal o Aumentada Muy Aumentada [++]
[+]
LDH
 [Variable]
 [Variable]
Bilirrubina Directa
0
0
Hemosiderina
0
+
Hemoglobina
0
+ en Casos Graves
ORINA
Tabla 2. Utilidad de la Forma Eritrocitaria en el Diagnóstico de las Anemias
Hemolíticas.
FORMA
CAUSA
SÍNDROMES
Esferocitosis
[CHCM  37]
Pérdidas de la
Membrana
Esferocitosis
Hereditaria, Anemia
Hemolítica
Autoinmunitaria
Dianocitos
Aumento del
Cociente Superficie
/ Volumen de los
Hematíes
Hemoglobinopatías:
Talasemias,
Hemoglobina S, C,
etc; Hepatopatías
Esquistocitos
Rotura Traumática
de la Membrana
Procesos
Microangiopáticos,
Prótesis
Intravasculares
Hematíes
Falciformes
Polimerización de la Síndromes
Hemoglobina S
Drepanocíticos
450
Acantocitos
¿Lípidos de la
Membrana
Anormales?
Hepatopatías
graves [Anemias
con Hematíes
Espiculados]
Hematíes
Aglutinados
Presencia de
Anticuerpos IgM
Enfermedad por
Crioaglutininas
Cuerpos de Heinz
Hemoglobina
Precipitada
Hemoglobinas
Inestables,
Agresión
Antioxidante
Figura 1. Diversas formas de Hematíes en Sangre Periférica.
Morfopatología eritrocítica.
1.1.Dianocito;
Dianocito;2,2,Leptocito;
Leptocito;3.3.Poiquilocito;
Poiquilocito;4.4.Esquizocitos;
Esquizocitos;5.5.Keratocito;
Keratocito;6.6.
Estomatocito;
7.
Codocito
de
perfil;
8.
Codocito
de
frente;
9.
Knizocito;
Estomatocito; 7. Codocito de perfil; 8. Codocito de frente; 9. Knizocito;10.
10.
Eliptocito
Eliptocitonavicular;
navicular;11.
11.Eliptocito
Eliptocitobaciliforme;
baciliforme;12.
12.Megalocito;
Megalocito;13.
13.Acantocito;
Acantocito;
14.
14.Equinocito;
Equinocito;15.
15.Esferocito;
Esferocito;16.
16.Microesferocito;
Microesferocito;17.
17.Drepanocito;
Drepanocito;18.
18.
Dacriocito.
Dacriocito.
29
IMÁGENES.... “Clicar” en ellas.
451
ENCICLOPEDIA MÉDICA:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/medlineplus.html
TUTORIAL CON SONIDO:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorial.html
II.
Clasificación.
Las Anemias Hemolíticas se pueden dividir de tres
apartados, como se indica en la Tabla 3.
La Causa de la Destrucción Acelerada de los Hematíes es
debida a:

Un Defecto Molecular Intrínseco al Hematíe
[Hemoglobinopatía o Enzimopatía].

Una Alteración en la Estructura y Función de la
Membrana del Hematíe.

Un Factor Ambiental, como los Traumatismos
Mecánicos o la acción de un Autoanticuerpo.
En las Formas Intracorpusculares de Hemólisis, los
Hematíes del Paciente tienen una Supervivencia anormalmente
Breve cuando se Transfunden a un Receptor Normal [de un
grupo sanguíneo compatible], mientras que la duración de la
Vida de unos Hematíes Normales [compatibles] es Normal.
Lo contrario ocurre en las Formas Extracorpusculares de
la Hemólisis.
en:
Finalmente, los Procesos Hemolíticos se pueden Clasificar
452

Hereditarios, y

Adquiridos.
III. Anemias Hemolíticas Hereditarias.
Las Anemias Hemolíticas Heredadas se deben a Defectos
Congénitos de alguno de los componentes de los Hematíes: la
Membrana, las Enzimas o la Hemoglobina.
Es frecuente que estos defectos se conozcan a escala
genómica, pero para su Diagnóstico seguiremos apoyándonos
en gran parte en las Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio.
Consultas y Sugerencias: jisolerdi@telefonica.net
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Fin.
453