21" Jornadas 40-42,2007 Recuerdo anatómico y biomecánico del hombro. Luxaciones de hombro. Articulación gleno-humeral parte anterior de la cápsula. Este pliegue, y aparentemente el rodete, desaparecen cuando el humero es girado externamente. RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICO DEL HOMBRO El hombro es un complejo multiarticular que une el miembro superior al tronco y que está formado por dos huesos articulados entre sí: la clavícula, ocupando un plano anterior, y el omóplato, en el plano posterior. La unión más consistente con el tronco se produce gracias la articulación clavículo-esternal, ya que en la parte anterior la unión se lleva a cabo gracias a un conjunto de músculos. Son un total de 17 los músculos implicados en la estabilidad y la movilidad del hombro. Hay deportes en los cuales que no existen traumatismos por contacto físico como consecuencia del desarrollo de la actividad en sí. Sin embargo, existen lesiones de otra naturaleza: las más frecuentes son las debidas al "síndrome de sobreutilización'; que se dan cuando un gesto se repite muchas veces en el tiempo, como puede ser la natación. La cintura escapular está compuesta la clavícu la, la escápula y el húmero. Comprende 5 articulaciones: Figura 1. Glenohumeral Comúnmente llamada "articulación propia del hombro" es una articulación incongruente, por lo que es inestable, ya que su cápsula articular se encuentra permanentemente laxa (de esta manera tiene una flexibilidad mayor, porque se extiende más durante el deslizamiento). El movimiento de una articulación incongruente como el hombro, es de deslizamiento sobre un eje de rotación que cambia constantemente. Es por esta razón que los músculos, además de mover la articulación, deben estabilizarla. La porción hembra de la glenohumeral es la cavidad glenoidea de la escápula, que se ubica en el ángulo anterosuperior de la escápula, bajo y en medio del acromion y de la apófisis coracoides, por lo que su cara mira hacia delante, a un lado y arriba. El hecho de tener una dirección superior tiene importancia clínica ya que da estabilidad a la articulación. Rodeando el perímetro de la cavidad, se ubica un fibrocartílago llamado rodete glenoideo. Este rodete está formado por tejido fibroso, que es un pliegue de la 40 Cápsula glenohumeral La cápsu la articular de la glenohumeral es un recipiente espacioso, de paredes delgadas, que se inserta en el borde externo de la cavidad glenoidea de la escápula y en el cuello anatómico del húmero. Existe un revestimiento sinovial en toda su extensión, que se una al cartílago hialino de la cabeza del húmero y no llega al de la cavidad glenoidea. El tendón de la porción larga del bíceps se inserta en la parte superior de la cavidad, entrando en la cápsula articular pero no así en la cavidad sinovial (no está revestido por la sinovial), de modo que el tendón del bíceps se mantiene intracapsular, pero extrasinovial. La cápsula se pliega y se une al tendón del bíceps en el surco intertubercular del húmero y se inserta en un sitio del húmero opuesto a la inserción del pectoral mayor. En la posición cero del hombro (posición anatómica), la parte superior de la cápsula se mantiene tensa en tanto que la parte inferior está laxa y plisada, esto previene la luxación del hombro hacia abajo, y la laxitud inferior permite el deslizamiento del húmero sobre la cavidad glenoidea; cuando el brazo está en abducción, ocurre lo contrario (la parte superior se vuelve laxa y la parte inferior se tensa). Para los movimientos de rotación interna y externa, la cápsula se tensa en su parte posterior y anterior respectivamente; además, la cápsula tiene los ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) en su parte anterior que la refuerzan (en realidad se considera que estos ligamentos son pliegues horizontales de la parte anterior de la cápsula, plisados en forma de abanico delante la articulación glenohumeral. La base de este abanico se inserta en el húmero, convergiendo todos hacia el rodete glenoideo, insertándose en la parte anterosuperior de la cavidad. Entre los tres ligamentos que forman el abanico existe una abertura entre el ligamento glenohumeral superior y medio, llamado espacio de Weitbrecht. Esta espacio permite el contacto entre la cápsula articular y el receso subescapular. De esta manera, la bolsa serosa anterior (debido a la laxitud anterior y al espacio de Weitbrecht) adquiere importancia en la dislocación del hombro. La limitación de la rotación externa del húmero se debe también por el ligamento coracohumeral, que por sus inserciones (en la apófisis coracoides y en la corredera bicipital) limita la rotación del húmero. El movimiento glenohumeral El movimiento de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea es complicado porque la superficie articular del húmero (la porción macho de la articulación) tiene un área mayor y es menos convexa que la cavidad glenoidea (porción hembra de la articulación). El movimiento resultante es entonces, un deslizamiento de dos superficies incongruentes. Como se dijo, la adbucción del brazo sólo es posible si existe una depresión del húmero para que pase bajo el arco acromiocoracoideo. El movimiento glenohumeral requiere de la adbucción simultánea del brazo con la depresión de la cabeza del húmero. Este complejo movimiento se realiza por la acción coordinada de los músculos del manguito musculotendinoso y el deltoides. Este movimiento forma parte del ritmo escápulohumeral. Debido a las inserciones del deltoides, se puede decir que este músculo eleva el húmero a lo largo de su eje longitudinal para hacer topar la cabeza del húmero contra la cúpula acromiocoracoidea. En el movimiento de abducción hasta una posición horizontal, existe un movimiento hacia arriba por parte de la cabeza del húmero (que debe ser en dirección hacia la cavidad glenoidea) y simultáneamente girado hacia abajo para permitir el paso del troquíter bajo el arco acromiocoracoideo. El movimiento de rotación y fija- XXI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. DR. A. M. DÉNIZ GONZÁLEZ; DRA. L. E. QUINTERO GONZÁLEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO ción de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea es realizado por la acción de los músculos de manguito. De los músculos del manguito, el supraespinoso, originado en la fosa supraespinosa de la escápula pasa por debajo de la cúpula acromiocoracoidea y se inserta en el troquíter (o tuberosidad mayor del húmero) de manera que cuando es contraído, tira la cabeza del húmero hacia el interior de la cavidad glenoidea; además, como su línea de tracción está por encima del centro de rotación, ejerce un movimiento de rotación de la cabeza del húmero. Esta rotación mínima permite la función del deltoides. Además de estar por encima del eje de rotación, también lo está por detrás de él, por lo que también rota externamente al húmero. Esto último permite colocar el brazo sobre la cabeza. De esta manera, el supraespinoso actúa durante toda la adbucción del brazo en el plano frontal. El resto de los músculos del manguito (infraespinoso, subescapular y redondo menor) tiran hacia abajo, deprimiendo la cabeza del húmero y haciéndola girar hacia abajo. Por esa razón son también llamados músculos rotadores cortos. El subescapular va desde la fosa del mismo nombre hasta el troquín, teniendo · una acción similar a la de los rotadores cortos. La acción combinada de los músculos del manguito mete la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, la deprime y la hace girar, la fija y ayuda al deltoides en su acción abductora. El movimiento activo del húmero en la articulación glenohumeral difiere del pasivo por la rotación de este hueso. Cabe señalar que sólo existen 120° de adbucción pasiva (que corresponde al choque entre el troquíter y el arco acromiocoracoideo. Por otra parte, la adbucción activa es posible sólo hasta los 90°, ya que para superar estos 90° es necesaria la rotación simultánea del húmero que permita el paso del troquíter pase bajo el acromion. Sólo 60° de adbucción son posibles con el húmero rotado internamente, que ya en esa posición, se hace mas pronto el choque contra el arco acromiocoracoideo. Ya que el brazo se puede abducir y elevarse completamente por sobre la cabeza, en un rango de 180°, deben ocurrir 60° adicionales a los 90° activos y 120° pasivos en el articulación glenohumeral. Estos 60° que faltan para completar los 180° ocurren por la rotación de la escápula. Son estos movimientos (los combinados del humero sobre la escápula y de la escápula en rotación sobre el tórax), en un acto coordinado, lo que conforma el ritmo escápulohumeral. Acromioclavicular Une la punta externa de la clavícula con el acromion. Artrodia que puede realizar pequeños movimientos de deslizamiento y angulares. La estabilidad articular le viene dada por dos ligamentos superior e inferior, y por el coronoide y trapezoide (córaco- claviculares). Ligamento esternocostoclavicular inferior: Se extiende desde la cara inferior de la clavícula hasta el primer cartílago costal Ligamento esternocostoclavicular superior: Formado por dos grupos de fibras. Las cortas unen la cara superior de la clavícula al manubrio del esternón. Las largas unen el extremo interno de las clavículas izquierda y derecha formando el ligamento interclavicular. Ligamento coracoclavicular: Formado por dos ligamentos que actúan como "puntales" para la unión de la clavícula con la apófisis coracoides. Estos son el ligamento trapezoide (que va desde la apófisis coracoides a la cara inferior de la clavícula) y el ligamento conoideo (que va desde la apófisis coracoides al borde posterior de la clavícula). Entre ambos ligamentos queda formado un espacio ocupado por tejido adiposo. Ligamento coracoides: Que cierra por arriba a la escotadura coracoidea, transformándola en el orificio coracoideo, cuyo contenido es el nervio y la vena supraescapular. La arteria supraescapular pasa por fuera, separada del nervio y de la vena, quienes a veces están separados por el ligamento coracoideo accesorio. Ligamento acromiocoracoideo: Que, oculto por el músculo deltoides, se extiende desde el acromion a la apófisis coracoides formando así una cubierta o techo osteofibroso llamada bóveda acromiocoracoidea, que cubre a la articulación escapulohumeral y de la que está separada por una importante bolsa sinovial: la bolsa subacromial. Ligamento córacohumeral: Refuerza la parte superior de la cápsula articular, extendiéndose desde la apófisis coracoides hasta el troquíter. Ligamento córacoglenoideo: Fascículo profundo del ligamento córacohumeral, nace en el borde de la apófisis coracoides y se extiende hasta el rodete glenoideo. Ligamento glenohumeral superior: Va desde la parte superior del rodete glenoideo hasta la porción del cuello anatómico ubicada por encima del troquín. Ligamento glenohumeral medio: Va desde la parte media del rodete glenoideo hasta la base del troquín. Ligamento glenohumeral inferior: Va desde la parte inferior del rodete hasta el cuello quirúrgico del húmero, en la base del troquín. • Los ligamentos glenohumerales delimitan en la cara anterior de la articulación dos orificios o forámenes, que son: Forámen oval de Rouviere, delimitado por los ligamentos glenohumeral inferior y medio, y el Forámen oval de Weitbrecht, entre los ligamentos glenohumeral medio y superior, por donde transcurre el tendón del músculo subescapular. LUXACIONES DE HOMBRO. ARTICULACIÓN GLENO-HUMERAL Esternoclavicular Doble artrodia en forma de silla de montar, formada por la porción proximal de la clavícula, parte del primer cartílago costal y manubrio esternal. Los movimientos se producen de manera automática al moverse el omóplato. Movilidad en deslizamiento AP (anteroposterior), cráneo- caudal y rotaciones sobre el eje de la clavícula. Escapulotorácica No es una articulación anatómica, pero ayuda considerablemente al movimiento de la cintura escapular. El serrato mayor está separado del subescapular (recubre la cara anterior de la escápula) por capas celulograsas que son indispensables para el deslizamiento del omóplato sobre el tórax. Acromiohumeral o subacromial Formada por la articulación acromioclavicular y el ligamento coráco - acromial por arriba, y la cabeza humeral y manguito rotador por debajo. Existe una bolsa serosa que recubre al manguito y lo separa del techo articular y del deltoides. Ligamentos del hombro Ligamento esternocostoclavicular anterior:Va desde el borde anterior de la clavícula al esternón y al primer cartílago costal- Ligamento esternocostoclavicular posterior: Va desde el borde posterior de la clavícula al manubrio esternal. Esta patología del hombro, es la salida de la cabeza del humero de la cavidad glenoidea. Su incidencia es del 40 - 60% y tiene una gran importancia porque afecta a la inestabilidad de dicha articulación. Tiene dos recidivas (posibilidad de que tras terminar el tratamiento, vuelva a surgir dicha luxación): • Atraumáticas: no son muy comunes en esta articulación. • Traumáticas: se dan en casi el 100% de los casos con las siguientes complicaciones mas frecuentes: Fractura de troquiter. Rotura del manguito de los rotado res, sobre todo el supraespinoso. Fractura del cuello del humero. Fractura de la escápula. Lesiones nerviosas y vasculares, debido a que cuando el humero se sale es fácil que comprima un nervio o vaso. Las lesiones que se producen cuando se rompen los ligamentos anteriores del hombro, colocan la cabeza del humero anterior y ligeramente inferior a la articulación. La evolución de esta lesión puede ser aguda o habitual, crónica o inveterada (luxación mal tratada). CLÍNICA La luxación de hombro se produce con las misma frecuencia en personas mayores o menores a los 45 años, lo que las diferencia son las consecuencias, ya que XXI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA 41 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Recuerdo anatómico y biomecánico del hombro. Luxaciones de hombro. Articulación gleno-humeral DR. A. M. DÉNIZ GONZÁLEZ; DRA. L. E. QUINTERO GONZÁLEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO generalmente, las personas con menos de esta edad suelen ser deportistas, mientras que los que superan los 45 suelen llevar una vida mas sedentaria. La caída coloca al hombro en 20- 30 grados de adducción y en rotación externa. También provoca una gran deformidad anatómica llamada " hombro en charretera" y a la palpación se aprecia un gran vació debajo del acromion donde se hunden los dedos. Y todo ello, por supuesto, que limita la movilidad notablemente. FISIOTERAPIA Una vez colocado el hombro, la inmovilización debe ser para los jóvenes prolongada, de 4 semanas, así nos aseguramos que los ligamentos están sanos y evitamos luxaciones recidivantes. Para las personas mayores será de mínimo 2 semanas y como máximo de 3, ya que a partir de cierta edad se tiende a la rigidez articular, lo cual dificultaría la recuperación de la movilidad. Frecuencia de esta clase de luxaciones: • 85% dentro del primer año. • 10% entre el primero y el segundo año. • 5% entre el tercero y sexto, a partir de este año, si vuelve a lesionarse se considera ya, como una nueva luxación. Cuando los ligamentos han cicatrizado, se vuelven muy laxos, por ello se usan técnicas quirúrgicas que tensen las articulación anterior y refuercen la cápsula y las estructuras implicadas. La articulación gleno- humeral tiene una estabilidad dependiente de la cápsula y de la musculatura, ya que la estabilidad ósea es pequeña, de ahí que el hombro se luxe con mucha frecuencia. El mecanismo puede ser directo o indirecto, e incluso por una contracción muscular violenta eincontrolada. Con el episodio inicial suele haber una avulsión de la cápsula articular que provoca que la luxación se transforme en recidivante. Se producen en gestos deportivos. El manguito rotador es un elemento activo de esa articulación. Dependerá de: El tipo de luxación. La importancia de las partes blandas. Las complicaciones asociadas. Duración de la inmovilización. Posibilidad de recidiva. Fase de inmovilización Fase muy corta ya que lo normal es que se produzca en pacientes jóvenes. Técnicas para eliminar el dolor y para la relajación muscular periarticular. Ejercicios en las articulaciones libres. Control postura!. Según el dolor, realización de isométricos más o menos temprana, y movilizaciones de poca amplitud e indoloras (no pendulares). Tras la inmovilización Movilización para la ganancia articular: pendulares, auto - asistidos, pasivos cuidadosos evitando los movimientos que ocasionaron la luxación. Tonificación isométrica y más tarde isotónicas y Kabat (progresiva) de la musculatura periarticular: manguito, pectorales, fijadores del omóplato, deltoides. Reeducación propioceptiva. LUXACIÓN ANTERIOR (REFORZAR LA MUSCULATURA ANTERIOR) Frecuente en deportistas. Normalmente se da en varones jóvenes. Mecanismo: rotación externa, abducción y extensión combinada del hombro (la cabeza humeral se desplaza hacia delante). Dolor. Provoca impotencia funcional y la imagen característica. La complicación asociada más frecuente es la del nervio circunflejo y la luxación recidivante. Hueco que forman los tejidos blandos al no cicatrizar. Desinserción del rodete glenoideo en la escápula. Fractura por compresión de la cabeza que permite que resbale con facilidad. Requiere una reducción precoz. 42 Bibliografía 1. BOYER, TH. Patología del aparato locomotor en el deporte. Masson. Paris. 1991. 2. Clínicas de medicina deportiva. México: lnteramericana-McGraw Hill (1991). 3. El hombro del deportista: bases científicas y aplicaciones clínicas. 4. DONATELLI, R. (1989). Fisioterapia del hombro. 5. GUILLET, R. (1985). Manual de medicina del deporte. Barcelona: Masson. 6. HAMONET, C.L. (1987). Manual de rehabilitación. 7. KOTTKE G, FREDERIC J. (1988). Medicina física y rehabilitación. 8. MONTES REYES, J. (1982).Traumatología del deporte. Madrid: Garsi. XXI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. RECIDIVANTE • Inmovilización mínima de 3 semanas en rotación interna y aducción en cabestrillos (tiempos más cortos a mayor edad). • Al ser recidivantes muchas veces la solución es quirúrgica. Hay dos tipos de intervenciones quirúrgicas: • Bankart y Putti- Platt. • Inmovilización del brazo durante 6 semanas.