SOLICITUD DE BLOETA ALTERNATIVA BAJO LA LEY DE ACCESIBILIDAD A LAS VOTACIONES PARA PERSONAS MAYORES Y PERSONAS CON DISCAPACIDADES A LA JUNTA ELECTORAL DEL CONDADO: Yo, el suscrito elector calificado, habitando en la residencia y en la cuidad, distrito o municipio nombrado abajo, de acuerdo con mi conocimiento, información y creencias, declare que he sido asignado a un centro de votación que la Junta Electoral del Condado ha determinado como inaccessible para personas mayors e individuos con discapacidades, bajo jos estándares prescritos por la Secretaria del Commonwealth. Por lo tanto, bajo la Ley de Accesibilidad a las Votaciones Para Personas Mayores y Personas Con Discapacidades, declare que Estory autorizado a ser provisto con un medio alternative para emitir mi voto el día de la elección, por la(s) razón (es) menicionada(s) abajo: MAYOR (65 años de edad o mayor) DISCAPACITADO (Tener una discapacidad física temporal o permanente) Por favor describa la naturaleza de su discapacidad: _____________________________________________________ _____________________________________________________ Firma del Aspirante ______________________________________________________________________ Nombre del Aspirante _______________________________________________________________________ Dirección de Residencia del Aspirante _________________________________________________________________________ Oficina Postal y Codigo Postal ___________________________________________________________________________ Cuidad, Distrito, o Municipio Tutela/Distrito ___________________________________________________________________________. Fecha de Nacimiento ___________________________________________________________________________ Ubicacion del Centrol de Votacion Actual ____________________________________________________________________________ Numero Telefonico del Solicitante (Seleccione Una) Requiere de asistencia para llenar su Boleta Alternativa? SI NO