Pl. Ingeniero Castells, 1 46980 Paterna (Valencia) Tfno. 96 137 96 00 Fax. 96 137 96 98 registre@ayto-paterna.es www.paterna.es INSTANCIA SOC10 Solicitud de Cheque Bebé 2016 DATOS DEL SOLICITANTE (*) Primer Apellido Nombre Tipo de Documento de Identificación Número de Documento Segundo Apellido Teléfono 1 Email Teléfono 2 Dirección para notificaciones Actuando en calidad de: DATOS DEL MENOR (*) Fecha de nacimiento Nombre y Apellidos DOCUMENTOS A ADJUNTAR A LA SOLICITUD SÍ NO Fotocopia/s del DNI, NIE o pasaporte/s y permiso/s de residencia del/de los/de las progenitor/es/a/as Fotocopia del Libro de familia Fotocopia demanda/sentencia de separación o divorcio, y convenio regulador, en su caso En caso de no matrimonio, demanda o sentencia de medidas civilies en relación a los hijos extramatrimoniales En caso de custodia compartida, renuncia expresa de un/a progenitor/a a favor de otro/a Las copias deberán presentarse junto con el original para poder comprobar su autenticidad. SOLICITA La concesión de la ayuda "Cheque Bebé", para la compra en comercios adheridos de Paterna. AUTORIZACIÓN A DATOS PERSONALES SÍ NO La persona solicitante AUTORIZA expresamente al Ayuntamiento de Paterna para la consulta de los datos necesarios para la tramitación de esta solicitud en ficheros obrantes en otras Adminstraciones y, en especial, en la Agencia Estatal de la Adminstración Tributaria y con la Seguridad Social, destinados exclusivamente al expediente en trámite. El/la otro/a progenitor/a, adoptante o acogedor/a AUTORIZA expresamente al Ayuntamiento de Paterna para la consulta de los datos necesarios para la tramitación de esta solicitud en ficheros obrantes en otras Adminstraciones y, en especial, en la Agencia Estatal de la Adminstración Tributaria y con la Seguridad Social, destinados exclusivamente al expediente en trámite. El/la/los/las abajo firmante/s DECLARA/N: - No estar incurso/s en ninguna de las circunstancias previstas en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones. - Comprometerse a cumplir con las obligaciones establecidas en el artículo 14 de la citada Ley General de Subvenciones. - Cumplir con los requisitos y obligaciones establecidos en las bases reguladoras de la concesión Cheque Bebé 2016 (BOPV nº123 de 28/6/2016) Progenitor/a 2: Nombre y apellidos: Progenitor/a solicitante: Firma Firma * Los datos facilitados por Ud. En este formulario pasarán a forma parte del fichero “Base Datos Repos”, cuya finalidad se refiere al registro de documentos de entrada y salida de la Entidad Local, así como de los ficheros automatizados propiedad de este Ayuntamiento, necesarios para el ejercicio de las competencias propias. Dichos datos podrán ser cedidos en los términos expuestos en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. De acuerdo con la citada Ley, Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada en Registro de entrada del Ayuntamiento de Paterna (Valencia). MEDIO DE NOTIFICACIÓN Notificación Presencial: El ciudadano escoge ser notificado en el domicilio físico indicado en la solicitud. Notificación Electrónica: El ciudadano escoge ser notificado electrónicamente en el buzón de comunicaciones de la Generalitat Valenciana. https://www.comunicaciones.gva.es/comunicaciones/login.html DOCUMENTOS QUE SE APORTAN FIRMA DEL SOLICITANTE PATERNA , ALCALDE PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DE PATERNA Pl. Ingeniero Castells, 1 46980 Paterna (Valencia) Tfno. 96 137 96 00 Fax. 96 137 96 98 registre@ayto-paterna.es www.paterna.es INSTANCIA SOC10 Renuncia Cheque Bebé 2016 Ayuntamiento de Paterna DATOS DEL SOLICITANTE (*) Nombre Tipo de Documento de Identificación Primer Apellido Número de Documento Segundo Apellido Teléfono 1 Email Teléfono 2 Dirección para notificaciones Actuando en calidad de: DATOS DEL MENOR (*) Fecha de nacimiento Nombre y Apellidos EXPONE Que como Padre Madre Tutor , del menor arriba indicado, y cumpliendo con los requisitos establecidos en las Bases Reguladoras de la concesión de subvención del Cheque Bebé, RENUNCIO de manera expresa ante este Ayuntamiento de Paterna a la ayuda de Cheque Bebé, en , favor de: con DNI, NIE o pasaporte y permiso de residencia nº: Padre Madre Tutor del menor, . * Los datos facilitados por Ud. En este formulario pasarán a forma parte del fichero “Base Datos Repos”, cuya finalidad se refiere al registro de documentos de entrada y salida de la Entidad Local, así como de los ficheros automatizados propiedad de este Ayuntamiento, necesarios para el ejercicio de las competencias propias. Dichos datos podrán ser cedidos en los términos expuestos en el artículo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. De acuerdo con la citada Ley, Ud. podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada en Registro de entrada del Ayuntamiento de Paterna (Valencia). MEDIO DE NOTIFICACIÓN Notificación Presencial: El ciudadano escoge ser notificado en el domicilio físico indicado en la solicitud. Notificación Electrónica: El ciudadano escoge ser notificado electrónicamente en el buzón de comunicaciones de la Generalitat Valenciana. https://www.comunicaciones.gva.es/comunicaciones/login.html DOCUMENTOS QUE SE APORTAN FIRMA DEL SOLICITANTE PATERNA , ALCALDE PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DE PATERNA