declaración jurada para afiliados voluntarios a cargo del titul

DECLARACIÓN JURADA PARA HIJOS ESTUDIANTES A CARGO DEL TITULAR
FILIACIÓN VOLUNTARIA HASTA 26 (VEINTISÉIS) AÑOS
Presentar adjunto Certificado de Estudio
En la localidad de..........................................Provincia de...............................................a los.............días del mes de
.............................de...............comparece ante mí, que certifico el / la Sr. / Sra...........................................................
..............................................DNI/LC/LE/CI N°.................................................... estado civil........................................
de..............años de edad, domiciliado en ....................................................................N° .................... de la localidad
de..................................................., empleado en......................................................, quien manifiesta en carácter
de DECLARACIÓN JURADA que tiene a su exclusivo cargo a ...................................................................................
Doc. Ident. N° ......................................, cuyo parentesco es........................................, de estado civil........................
de............años de edad, quien se encuentra cursando estudios de .................................................en la localidad de
............................................., de la Provincia de ........................................, y que no percibe beneficios de otra Obra
Social, no tiene bienes patrimoniales que devenguen intereses, rentas, alquiler, etc., como tampoco realiza tareas
remuneradas que superen el monto estipulado como salario en el Nivel Ingresante del Escalafón de la
Administración Pública Provincial al día de la fecha.
Son testigos de lo expuesto los/las Sres. / Sras. ....................................................................................................
(Primer Testigo), Doc. Ident. N° ........................................domiciliado en ..................................................... N°..........
de la localidad de .........................................................., Provincia de...................................................y empleado en
...............................................................; y ...................................................................................................................
(Segundo Testigo) Doc. Ident. N° ........................................domiciliado en .....................................................
N°.......... de la localidad de .........................................................., Provincia de...................................................y
empleado en ...............................................................
.....................................................
Firma del Primer Testigo
.....................................................
Firma del Segundo Testigo
Me comprometo a informar a I.A.P.O.S., toda variante que se produzca en mi carácter de afiliado a ese instituto,
como así también la de los beneficiarios a mi cargo.
................................................................
Firma del Titular
................................................................
Firma y Sello de Autoridad Judicial
o Escribano Público Nacional
NOTA: La presente debe ser remitida a la Planilla de Declaración Jurada de Beneficiarios correspondiente, la que deberá ser cumplimentada con los datos exigidos al dorso de la misma. Queda la incorporación del voluntario solicitado sujeto a las condiciones que
rigen la reglamentación vigente respecto a afiliados coluntarios. Debe confeccionarse una por cada familiar a cargo cuya inclusión vo luntaria solicita. IMPORTANTE: el certificado de Estudio, debe ser expedido por Establecimiento Oficial, donde conste carácter reguiar o libre, según corresponda.
Renovar el Certificado de Estudio todos los años en el mes de mayo.
INSTITUTO AUTÁRQUICO PROVINCIAL DE OBRA SOCIAL – Rivadavia 3452 – Cód. 3000 Santa Fe