Datos del Banco Beneficiario Datos del Beneficiario

Llenado a computadora, Sin tachadura ni enmendaduras, No deje
campos en blanco, de ser necesario coloque las siglas N/A (No Aplica).
Fecha: ___/___/____
FORMATO PARA EL ENVIO DE TRANSFERENCIAS
Autorizamos a Banco del Orinoco N.V., a ejecutar orden de transferencia, siguiendo las instrucciones que se señalan a continuación.
Datos del Ordenante
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
RAZON SOCIAL: (SOLO EN CASO DE SER PERSONA JURÍDICA)
Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD O RIF:
DIRECCIÓN COMPLETA:
MONTO DE LA
TRANSFERENCIA:
USD$
TIPO DE MONEDA:
EUR
N° DE CUENTA
A DEBITAR :
Nº DE CLIENTE:
MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA
RELACIÓN ENTRE EL ORDENANTE Y EL BENEFICIARIO:
Datos del Banco Intermediario
(sólo se llena en caso de ser necesario un Banco Corresponsal)
NOMBRE COMPLETO:
DIRECCIÓN COMPLETA:
NÚMERO ABA:
CÓDIGO SWIFT:
Datos del Banco Beneficiario
NOMBRE COMPLETO:
DIRECCIÓN COMPLETA:
NÚMERO ABA:
N° DE CUENTA (IBAN):
CÓDIGO SWIFT:
Datos del Beneficiario
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE:
SEGUNDO NOMBRE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
Nº DE PASAPORTE:
RAZON SOCIAL: (SOLO EN CASO DE SER PERSONA JURIDICA)
Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD O RIF:
DIRECCIÓN COMPLETA:
N° DE CUENTA (IBAN):
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
N° DE CUENTA (IBAN):
PARA FUTURO CRÉDITO A:
POSEE DIRECCIÓN DE INTERNET (PÁGINA WEB)
SE ESPERA QUE ESTAS ACTIVIDADES
CONTINÚEN EN EL FUTURO:
SI
SI
NO
(ESPECIFIQUE):
FAVOR INDIQUE LA PERIODICIDAD Y MONTO DE LOS PAGOS A TRANSAR:
NO
Destino / Propósito de los Fondos
Yo, ________________________________________________________ declaro por el presente que la cantidad total de USD$( )/EUR( ) ___________________,
a ser retirados de la cuenta No._______________________, representan fondos destinados para: _____________________________________________________
_________________________________. Adjunto copia de la documentación soporte correspondiente (contrato, factura, acuerdo). Comprendo que hago esta
declaración para mi propia protección, así como para la protección de Banco del Orinoco N.V.
Firma del cliente: ________________________________
Sólo para uso del Banco
Nombre del
Contacto:
Fecha: (DD/MM/AAAA)
Ejecutivo
Verificador Transferencia
Firma
Firma
Forma 014 (04/2015)
____/____/_______
Hora: (Hora/Minutos)
Autorización Débito
Firma
______ : ______
Autorización Transferencia
Firma