Forma de pagament Quotes d`Inscripció

BUTLLETÍ D’INSCRIPCIÓ/RESERVA
www.geyseco.es/radiolegs2011
Poden realitzar la seva inscripció en la pàgina web:
n Dades personals
NOM
Cognoms
Adreça
CODI POSTAL
POBLACIÓ
TEL
FAX
E-MAIL
CENTRE DE TREBALL
n Quotes d’Inscripció
n Allotjament
Hab. Doble
Hab. Individual
o
Membres
400€
o
No Membres
500€
o
Zenit Lleida ****
105€
93€
o
MIR
250€
o
Sercotel Condes de Urgel ****
90€
90€
o
TSID
250€
o
Transit ***
70€
65€
o
DUI
250€
Preus per nit. Inclou allotjament, esmorzar i IVA
8% iva no inclòs
N.º Habitacions ............... Tipus d’habitació ..........................................................................
Dia arribada ................................................... Dia sortida .....................................................
Inscripció (+8% IVA ) .......................................... € + Reserva Hotel .......................................... € = TOTAL: ......................................... €
n Forma de pagament
o Taló
Adjunto taló a nom del IV Congrés Nacional de Radiòlegs de Catalunya.
o Targeta de crèdit
o VISA o Mastercard
Autoritzo, com titular, a
carregar en la meva targeta de
crèdit l’import total del butlletí
TITULAR
N° TARGETA
DATA DE CADUCITAT
SIGNATURA
o Transferència bancària
Les inscripcions i reserves es poden abonar mitjançant transferència bancària al compte de La
Caixa: 2100 0842 35 0200562936. Imprescindible enviar còpia de la transferència i butlletí al
fax: 93 221 70 05
Nota: Només seran acceptats aquells butlletins que vagin acompanyats del pagament correspondent.
Tots aquells participants que facin el pagament amb VISA o Mastercard hauran de signar el justificant de pagament en el moment de retirar la documentació. Amb
posterioritat al 5 de maig de 2011 les inscripcions hauran de formalitzar-se a la Secretaria del Congrés, oberta La Llotja de Lleida des del 11 de maig a partir de las
17:00h. Amb posterioritat al 11 d’Abril de 2011 no s’acceptarà cap tipus de canvi o anul.lació en les inscripcions o reserves d’hotel. Qualsevol anul.lació anterior a
aquesta data tindrà una despesa del 50%
De conformidad con lo establecido con la Ley Orgánica 15/1.999, de 13 de Diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a las personas que cumplimenten
este formulario, que los datos en él introducidos, formarán parte de un fichero informático titularidad de Grupo Geyseco S.L. con domicilio en calle Marina 27 de Barcelona (08005),
creado con la finalidad de prestarle de forma adecuada nuestros servicios y/o de informarle a su dirección postal y/o electrónica, sobre cuestiones y proyectos relacionados con
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