Manejo de antibióticos en una persona que vive con HIV

ATENCION FARMACEUTICA
Bienvenido colega al caso del mes.
MANEJO DE ANTIBIÓTICOS EN
UNA PERSONA QUE VIVE CON HIV
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
constituye hoy día la enfermedad infecciosa de mayor
interés para la comunidad científica internacional Por
su incidencia y cronicidad posee una importancia similar a enfermedades, como la hipertensión y diabetes. El
virus de inmunodeficiencia humana (HIV o VIH) se
encuentra en todos los líquidos orgánicos de aquella
persona que tiene el virus: sangre, semen, saliva, lágrimas, leche, calostro, orina, secreciones uterinas y vaginales y el líquido preseminal. Pero solamente la sangre,
el líquido preseminal, el semen, fluidos vaginales y la
leche materna presentan una concentración suficiente
como para producir la transmisión.
Hay tratamientos que, aunque no eliminan el virus, tienden a detener su avance. Estos tratamientos han progresado, logrando una mejor calidad de vida para las
personas que viven con HIV. Según datos de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), actualmente
más de 60 millones de personas están infectadas por el
VIH. Actualmente, si bien a través de la farmacia oficinal no se dispensan frecuentemente los tratamientos
antiretrovirales, las personas que viven con VIH frecuentan las mismas con otros motivos de consulta, por
ende el farmacéutico debe involucrarse cada día más
en el adecuado asesoramiento frente al uso de medicamentos en personas portadoras de VIH.
El HIV tiene la particularidad de atacar a los linfocitos
que son los directores de nuestro sistema de defensa.
Inicialmente el HIV permanece en estado latente, es
decir, “dormido” dentro de los linfocitos. En algunos
casos, al cabo de un tiempo, a menudo años y por causas aún no bien determinadas, el virus se activa, es
decir, se “despierta” y comienza a destruir los linfocitos.
De esta forma, el HIV debilita progresivamente el sistema inmune, logrando que nuestro organismo no pueda
luchar adecuadamente contra diversos gérmenes.
Más información en los siguientes links:
http://www.unaids.org/es/PolicyAndPractice/HIVTre
atment/default.asp
http://www.msal.gov.ar/sida/
http://www.me.gov.ar/efeme/sida/hivsida2.html
http://www.huesped.org.ar/
Se llama persona que vive con HIV a la persona en la
que se detecta que ha tenido contacto con el virus. La
prueba de anticuerpos sigue siendo la manera más
fácil, barata y confiable de averiguar si alguien es VIH
positivo.
Enfermo/a es la persona en la cual se han detectado
enfermedades causadas por la inmunodeficiencia producida por el virus. La persona que vive con el virus no
tiene síntomas. En este caso, la prueba de carga viral
es adecuada porque sirve para monitorear el estado de
su sistema inmunológico. Se considera que la carga
viral sirve para pronosticar bastante bien la progresión
de la enfermedad. Existe una relación entre el conteo
de células CD4 y la carga viral. En casi todos los casos,
cuando el conteo de células CD4 es alto, la carga viral
es baja; y del mismo modo, cuando el conteo de células CD4 es bajo, la carga viral suele ser alta. Si se
monitorean tanto el conteo de CD4 como la carga viral
se puede obtener una idea más completa del estado
inmunológico que cuando se toma en cuenta solamente una de las dos pruebas.
Toda persona que es portadora del virus de HIV, como
la persona enferma de SIDA puede contagiar el virus.
El SIDA no se previene alejándose de personas afectadas. Esa actitud margina mucho al enfermo y deja desprotegidos a los demás.
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Caso Clínico
Paciente masculino de 45 años, diagnosticado de VIH
en el año 1989. La vía de contagio fue por adicción a
drogas por vía parenteral. Como antecedentes patológicos
presentó
infección
diseminada
por
Mycobacterium Kansasii, siguiendo durante 24 meses
tratamiento antituberculoso. Desde 1991 las cifras de
CD4 han estado en valores menores de 100/mm3, y
desde 1994 con valores entre 5-20/mm3.
Durante los primeros años de enfermedad, hizo tratamiento con zidovudina. A pesar de la severa inmunodepresión que presentaba, una vez controlados los procesos infecciosos agudos relatados, el paciente se
mantuvo con un buen estado general, manteniéndose
con un peso de 71 kg.
En 1997, los valores de CD4 eran 8 /mm3 y la carga
viral de 16390 c/ml. Se inició tratamiento con lamivudina (3TC) 300 mg, estavudina (4TC) 40 mg, y ritonavir
600 mg. A partir de ese momento la evolución clínica
del paciente ha sido excelente manteniéndose hasta la
actualidad con cargas virales indetectables y cifras de
CD4 que se han incrementado en los últimos años
(mayores a 1000/mm3)
En abril de 2009, la carga viral era menor a 100 c/ml,
CD4 1115/mm3, hemoglobina 16,7, leucocitos 7900 y
plaquetas 215000. El paciente tiene diagnóstico odontológico de edentulismo1 parcial del primer molar inferior izquierdo. Con estos valores, el médico infectólogo
autoriza la intervención quirúrgica para extraer el resto
del diente y posterior implante. La exodoncia se realizó
Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires
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en mayo de 2009. La inserción y carga del implante se
programó a los 9 meses. Para la intervención quirúrgica implantológica se indicó un tratamiento profiláctico
con 1 gr de amoxicilina via oral, 1 hora antes de la intervención, y 2250 gr por día de amoxicilina durante los 7
días posteriores. (1 comprimido de amoxicilina 750 mg
cada 8 horas). Conjuntamente con diclofenac 50 mg 1
comprimido cada 8 horas durante 5 días, 500 mg de
dipirona cada 6 horas durante 3-4 días si siente dolor,
y 2 enjuagues por día durante 15 días con clorhexidina
colutorio. A las 24 hs del implante, el paciente consulta
en la farmacia (dado que intenta comunicarse con su
odontólogo y no lo consigue) acerca de una erupción
en la piel que le apareció de golpe y que le preocupa,
dado sus antecedentes.
Discusión
El edentulismo parcial conlleva importantes alteraciones estéticas. Pudiendo disminuir la autoestima, inducir
alteraciones en la pronunciación de las palabras, en la
función masticatoria y en la articulación temporomandibular. Estas consecuencias estéticas se hacen mucho
más evidentes cuando el edentulismo afecta al frente
anterior. El aumento de la calidad y esperanza de vida
en los pacientes VIH positivos, ha hecho que la solicitud de tratamiento estético dental se haya incrementado significativamente en estos pacientes, considerándose a los implantes dentales como opción terapéutica
válida. En este tipo de pacientes, la mayor complicación
son las infecciones postoperatorias, por lo tanto la
necesidad de realizar una profilaxis antibiótica especial, aunque es motivo de controversia entre diferentes
autores. La reducción postoperatoria de los valores de
CD4, tras un procedimiento bucal invasivo en un
paciente VIH positivo es un hecho aún no comprobado.
La mayoría de los autores creen que esta reducción se
produciría cuando existen previamente procesos inflamatorios en la zona quirúrgica. Al producirse la remisión de la enfermedad, la medicación suele ser tolerada. Las células T específicas a las drogas desempeñarían una función en las reacciones. En este caso no se
realizaron controles del recuento de CD4 cercanos a la
fecha del implante.
Entre las reacciones adversas a los antibióticos beta
lactámicos, las más frecuentes son las de tipo IV, de
hipersensibilidad retardada, con manifestaciones dermatológicas fundamentalmente exantema maculopapular los cuales se presentan en horas o en varios días.
Se describe en bibliografía que las manifestaciones clínicas no inmediatas más frecuentes a la amoxicilina o
ampicilina durante la infección por el virus de Epstein
Barr y en pacientes portadores del virus de VIH es la
presentación de exantemas.
Los demás medicamentos indicados no se relacionan
con la aparición de exantema.
Cabe destacar que la dipirona, aunque con baja frecuencia, puede producir severas aplasias medulares,
por lo que no debería recomendarse en pacientes
inmunodeprimidos, pudiéndose seleccionar otras de
idéntica efectividad analgésica con menor potencial de
RAM hematopoyética, como por ejemplo el paracetamol.
Intervención Farmacéutica
Se puede sospechar de un posible problema de seguridad relacionado con la amoxicilina, causado por una
reacción adversa de tipo alérgica. Es importante cumplimentar la notificación del caso a farmacovigilancia.
Es fundamental derivar al paciente cuanto antes a su
médico infectólogo, para que evalúe el estado de la
enfermedad y consecuente ajuste del tratamiento antiretroviral. Como así también evalúe la continuidad del
tratamiento profiláctico antibiótico que tiene indicado.
Es importante que estos pacientes sostengan en el
tiempo los controles periódicos que le indica el médico
tratante, dado que con la implantación de los nuevos
protocolos terapéuticos, esta pandemia de la década
del 80 se ha convertido en una patología crónica.
Ahora que finalizó la lectura del caso, reflexione
acerca de cómo hubiese procedido Usted si este
paciente hubiera solicitado la dispensación del tratamiento postoperatorio indicado por el odontólogo en su farmacia.
1 pérdida de pieza dental parcial o total
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Boletín Farmacéutico Bonaerense Nº400
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