MASAS ANEXIALES INDICACION DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

MASAS ANEXIALES
INDICACION DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
GINA PAUCAR ESPINAL
MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
CHUA
9 DE MAYO DE 2014
INTRODUCCIÓN
Problema frecuente en ginecología.
Valorar el riesgo de malignidad previo a cirugía.
Interpretar los hallazgos (HC, imagen, analítica, MT).
MASA
ANEXIAL
RIESGO
MANEJO
TIPOS DE MASAS ANEXIALES
Benignos Ováricos
Quiste funcional
Endometriomas
Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma mucinoso
Teratoma maduro
Benignos no Ováricos
Quiste paratubárico
Hidrosalpinx
Absceso tubárico
Pseudoquiste peritoneal
Absceso apendicular
Absceso diverticular
Riñón pélvico
Malignos ováricos primarios
Tumores de células germinales
Carcinoma epitelial
Tumores de los cordones sexuales
Malignos ováricos secundarios
Metástasis ca mama o gastrointestinal
MASAS ANEXIALES Y EDAD
NIÑAS PREPÚBERES
-
Quistes funcionales
Tumores benignos de células germinales
Teratomas quístico maduros
Tumores malignos son raros (0,9%)
ADOLESCENTES
-
Endometriomas
Quistes funcionales
Secuelas de enfermedad inflamatoria pélvica
Embarazo
MUJERES EN EDAD FÉRTIL
-
Quistes ováricos funcionales
Endometriomas
Teratoma quístico maduro
Absceso tuboovárico
Embarazo ectópico
POSMENOPAUSIA
- Quiste simple de ovario
- Cáncer de ovario (4%)
¿Cómo evaluamos el riesgo?
La ecografía es el método de elección para valorar la naturaleza
benigna o maligna de una masa anexial.
Valoración ecográfica:
- Impresión subjetiva del examinador .
- Scores(sistemas de puntuación)
- Modelos de regresión logística
.
Sistemas de puntuación y modelos logísticos
Risk of Malignancy Index II
Hallazgos ecográficos
Puntuación RMI II “score”
Quiste multilocular
Presencia de areas sólidas
Lesión bilateral
Presencia de ascitis
Presencia de metástasis abdominales
1: ninguno o 1 hallazgo ecográfico
4: > o = 2 hallazgos ecográficos
Mujer premenopáusica
1
Mujer posmenopáusica
4
Nivel CA 125
U/ml
Características ecográficas x pre/posmenopausia x CA 125 = puntuación.
Valores por encima de 200, son indicativos de sospecha de cáncer de ovario.
INTERNATIONAL OVARIAN TUMOR
ANALYSIS (IOTA)
-
LR1 (12 ítems: ant
personales de ca de ovario, tratamientos hormonales
actuales, edad, diámetro máximo, dolor durante la exploración, ascitis, flujo dentro
de una proyección papilar solida, tumor sólido, diámetro máximo de la parte sólida
del tumor, paredes irregulares internas quísticas, sombras acústicas y mapa
color)
LR2 (6 ítems: edad,
-
ascitis, flujo dentro de una proyección papilar solida,
diámetro máximo del componente solido, paredes irregulares interna quística y
sombras acústicas ).
-
LR1. S 92%, E 87%, LR2: S92% , E 86%; RMI S67%, E 95%.
-
LR2: Bajo riesgo: <5%, riesgo intermedio: entre 5 y < 25%, alto riesgo
>= 25%.
Curvas ROC (IOTA)
LR1;…..LR2;____; RMI;-----, CA125;
IOTA Group ultrasoud “rules”
Bening Rules
Malignant Rules
Quiste unilocular
Tumor sólido e irregular
Presencia de componente sólido
donde la longitud mayor sea <7mm
Ascitis
Presencia de sombra acústica
Al menos 4 estructuras
papilares
Tumor multilocular liso con una
longitud máxima <10cm
Tumor multilocular sólido con
un diámetro > 100mm
No flujo sanguíneo
Flujo sanguíneo fuerte
Reglas simples
B1: Quiste unilocular
M1: Tumor irregular sólido
B2: Componente sólido cuya
longitud mayor sea <7mm
M2: Presencia de ascitis
B3: Presencia de sombra acustica
M3: Al menos 4 estructuras
papilares
Reglas simples
B4: Tumor multilocular liso con una
longitud máxima <10cm
M4: tumor multilocular sólido con un
diámetro > 100mm
B5: Ausencia de flujo sanguíneo
(color score 1)
M5: Flujo sanguíneo muy alto ( score
color 4)
Easy descriptors
BD1: Tumor unilocular con ecogenicidad en
vidrio deslustrado en mujer premenopausica
(sugestivo de endometrioma)
BD3:Tumor unilocular con paredes regulares
con diámetro máximo de 10cm ( sugestivo de
quiste simple o cistoadenoma)
MD1: Tumor con ascitis y al menos flujo
sanguíneo moderado en el doppler en mujer
posmenopausica
BD2: Tumor unilocular con ecogenicidad
mixta y sombra acústica en premenopausica
(sugestivo de teratoma benigno)
BD4: Tumor unilocular sin cambios con
paredes regulares
MD2: Edad >50años y CA 125
>100ui/ml
INFORME DEL EXAMEN ECOGRÁFICO DE UNA
MASA ANEXIAL
Debe ser completo, describiendo con detalle los
hallazgos.
Evitar terminología imprecisa (ej.“masa anexial
compleja” o “masa de características benignas no
pudiendo descartarse la existencia de un carcinoma”.
Se puede incorporar algún sistema de reporte
estandarizado (ej. GIRADS).
Debe incluir una mención al riesgo de malignidad
(“bajo riesgo”, “riesgo intermedio”, “alto riesgo”).
CLASIFICACIÓN GIRADS (Gynaecological Imaging Reporting And Data System)
* GIRADS 0: No concluyente, o probable patología no ginecológica.
- Necesita exámenes complementarios.
* GIRADS 1: Examen ginecológico normal.
* GIRADS 2: Benigno: quiste ovárico simple, cuerpo lúteo hemorrágico,
hidrosalpinx, quiste paraovárico, embarazo ectópico.
* GIRADS 3: Sugerente de benignidad (Riesgo <2%) : quiste endometriósico, teratoma
quístico, absceso tubo-ovárico.
* GIRADS 4: Sospechoso de malignidad. (Riesgo < 50 %)
-Imagen anexial no incluida en las anteriores, que reúna 1 ó 2 de las
siguientes características:
- Excrecencias sólidas de la pared, de > ó =3 mm de altura.
- Áreas sólidas no grasas.
- Vascularización interna abundante.
- IR <= 0,5.
* GIRADS 5: Alta probabilidad de malignidad ( Riesgo >50%).
- Imagen anexial con > 2 de las características anteriores.
Actitud quirúrgica en masas
anexiales de…
Bajo riesgo:
.
- Valorar intervención si cambios en la morfología del quiste,
riesgo de rotura, torsión (tamaño entre 6-10cm), síntomas,
masa persistente
Actitud quirúrgica en masas
anexiales de…
Alto Riesgo:
- Abordaje quirúrgico
oncológico
Criterios de derivación (ACOG
guidelines)
Premenopáusicas (si alguno está presente)
- CA 125 alto (>200). Elevación importante de
HE-4
- Ascitis
-Evidencia de metástasis abdominales a
distancia
Posmenopáusicas (si alguno está presente)
-Elevación de CA125 y HE-4
- Ascitis
-Masa fija y nodular
-Evidencia de metástasis abdominales a
distancia
Actitud quirúrgica en masas
anexiales de…
Riesgo intermedio:
La mayoría serán benignas (endometriomas, quistes hemorrágicos, hidropsalpinx,
teratomas maduros, cistoadenomas serosos, mucinosos, etc…)
- No consenso.( seguimiento vs cirugia) Valorar riesgo beneficio.
Indicación de cirugía.
PREMENOPAUSICAS: Indicado para prevenir complicaciones como
torsión, rotura, hemorragia, etc..
POSMENOPAUSICAS
Masa anexial > 5cm sintomática o con scores dudosos.
MUJER PREMENOPAUSICA
MASA PERSISTENTE
PROCESO FUNCIONAL
sintomático
asintomático
Riesgo bajo
Asintomático
Riesgo intermedio
Riesgo alto
Sintomático
Tratamiento médico
<10cm
Repetir ecografía en 3 meses
cambios
Cirugía
laparoscópica
No cambios
> 10cm
Ofertar manejo
expectante
Si
Control 3-6m
“score” riesgo
No
Cirugía
Preferentemente
laparoscópica
Remitir a
Examinador
experto
Pruebas
Adicionales
CA 125/TAC
RMN
Pruebas
Adicionales
CA 125/TAC
Remitir a
Oncología
ginecológica
Cirugía laparoscópica o remitir a
Oncología Ginecológica
MUJER POSMENOPAUSICA
MASA PERSISTENTE
Riesgo bajo
Asintomático
Quiste simple
anecoico <10cm
Riesgo alto
Remitir a
Examinador
experto
Pruebas
Adicionales
CA 125/TAC
Sintomático
Otro tipo
de lesión
Manejo
expectante
Control 3,6 y 12 m
Posteriormente
anual
Riesgo intermedio
Cirugía
Preferentemente
laparoscópica
Pruebas
Adicionales
CA 125/TAC
RMN
Remitir a
Oncología
ginecológica
Cirugía laparoscópica o remitir a
Oncología Ginecológica
Conclusiones y recomendaciones
La indicación de cirugía ante toda masa anexial debe
basarse en la valoración del riesgo de malignidad (bajo,
intermedio o alto).
El mejor método para la evaluación es la ecografía
Sería importante la aplicación de las Reglas B y M por
su alto porcentaje de aplicabilidad y sencillez.
MASAS ANEXIALES
INDICACION DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
GINA PAUCAR ESPINAL
MIR 2 AÑO DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
CHUA
9 DE MAYO DE 2014
Muchas Gracias….