COLECTOMIA DERECHA LAPAROSCOPICA parte 2

Técnica Quirúrgica I
Trabajo Práctico
COLECTOMIA DERECHA LAPAROSCOPICA. Parte 2
Leroy J, Okuda J, Milsom J. Epublication: WeBSurg.com, May 2001;1(5).
URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02es162.htm
Sección/ vasos cólicos derechos:
El tronco gastro-cólico de Henle y sus
ramas son identificadas de entrada. La sección
de la vena cólica derecha se realiza en forma
selectiva, luego de colocar clips o engrapadora
lineal cortante al ras del tronco de Henle,
respetando las otras ramas.
El tronco de Henle también puede ser
seccionado al ras de la vena mesentérica
superior, en este caso deben ligarse todas las
ramas aferentes, sobre todo las pancreáticas, a
fin de evitar un rezumo hemorrágico.
10.Movilización/colon ascendente
Principios
Para liberar el colon transverso de sus
fijaciones superiores (raíz del mesocolon transverso,
epiplón mayor), nos parece interesante proseguir con
el abordaje medial posterior, que permite mantener
una perfecta exposición del campo operatorio, evitar
la manipulación del colon y visualizar las estructuras
anatómicas sin cambiar de posición, gracias a la
separación progresiva de las diferentes estructuras.
Luego de abrir la hoja inferior del mesocolon
transverso derecho, el epiplón mayor se desinserta de
la curvatura mayor del estómago y luego del
duodeno, ya sea en contacto con el mismo o bien
respetando la arcada vascular marginal y los vasos
gastro-epiploicos derechos por detrás del píloro.
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Incisión del mesocolon derecho:
La incisión del mesocolon derecho se realiza
de abajo hacia arriba, enel límite entre el mesocolon
derecho y el mesenterio. Luego se prolonga sobre la
hoja inferior del mesocolon transverso, en dirección
a la zona en que ha de seccionarse el colon
transverso.
En los pacientes delgados, la sección de los vasos
puede realizarse a través de los mesos.
Despegamiento posterior:
Luego de suspender el mesocolon transverso
hacia arriba, su hoja superior se incide hacia la
izquierda y luego hacia la derecha, lo cual permite
descubrir el borde inferior del estómago, el borde
superior de la primera porción del duodeno y luego
la región subhepática hacia la derecha.
Lateralmente el despegamiento prosigue por
delante de la fascia de Toldt.
Incisión/ gotera parietocólica:
La sección de la gotera parietocólica derecha
se realiza de abajo hacia arriba. A tal fin, el ciego es
separado hacia el hipocondrio izquierdo por el
primer ayudante. Durante el despegamiento
retrocecal, debe prestarse atención a los vasos
genitales y al uréter derecho, sobre todo cuando se
asocia un proceso inflamatorio.
Sección/ ligamento freno-cólico:
La sección del ligamento freno-cólico
derecho puede realizarse prolongando la incisión
de la gotera parietocólica derecha, o bien
descendiendo el ángulo derecho del colon luego
de liberar la vertiente derecha del colon
transverso de su fijación superior.
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11. Movilización/colon transverso
Principios:
Para liberar el colon transverso de sus fijaciones
superiores (raíz del mesocolon transverso, epiplón
mayor), nos parece interesante proseguir con el abordaje
medial posterior, que permite mantener una perfecta
exposición del campo operatorio, evitar la manipulación
del colon y visualizar las estructuras anatómicas sin
cambiar de posición, gracias a la separación progresiva de
las diferentes estructuras.
Luego de abrir la hoja inferior del mesocolon
transverso derecho, el epiplón mayor se desinserta de la
curvatura mayor del estómago y luego del duodeno, ya
sea en contacto con el mismo o bien respetando la arcada
vascular marginal y los vasos gastro-epiploicos derechos
por detrás del píloro.
Sección del mesocolon transverso:
La hoja superior del mesocolon transverso
derecho se incide progresivamente de derecha a izquierda
cerca de su raíz hasta la altura del segmento medio del
colon transverso.
Así, entramos a la transcavidad de los epiplones
para descubrir la inserción del epiplón mayor sobre la cara
inferior del estómago.
Desinserción del epiplón mayor:
Luego de seccionar la raíz del mesocolon
transverso derecho, el colon transverso y su meso
son rechazados hacia arriba, lo cual permite
descubrir elborde de la curvatura mayor del
estómago, donde se inserta la raíz del epiplón
mayor.
La sección del epiplón mayor ahora puede
realizarse ya sea al ras del estómago y luego del
duodeno, o bien respetando la arcada gastroepiploica.
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12. Secciones
Principios:
Completada la sección del mesocolon transverso, del
colon y del epiplón mayor, el ileon y el mesenterio son
seccionados para luego colocar la pieza dentro de una bolsa
plástica.
Sección del mesocolon transverso:
El mesocolon se secciona desde su raíz hacia el colon.
La arcada marginal debe cliparse o coagularse.
La tijera ultrasónica es muy útil ya que acorta este
tiempo operatorio. Debe preservarse la vascularización del
colon transverso izquierdo.
Sección del colon transverso:
El colon transverso se secciona con una
sutura lineal cortante de 60 mm.
Esta sección puede llevarse a cabo antes de la
sección del epiplón mayor.
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Sección del epiplón mayor:
La sección sagital del epiplón mayor se facilita
utilizando la tijera ultrasónica. Se realiza desde la raíz
hacia la extremidad distal, lo cual permite mantener el
conjunto del epiplón en la parte del abdomen,
evitando dificultades de exposición, sobre todo si el
epiplón es voluminoso.
Sección del íleon:
El íleon se secciona a aproximadamente 20
cm de la válvula ileocecal. Luego se secciona el
mesenterio con una sutura lineal cortante de 60
mm. El colon ahora se encuentra completamente
liberado.
Este tiempo operatorio eventualmente
puede realizarse antes de la movilización del ciego,
facilitando esta última.
13. Extracción
Elección del sitio:
Una de las ventajas del abordaje laparoscópico
consiste en poder elegir el sitio de extracción de la
pieza operatoria.
En el cáncer, la protección de la pared es
indispensable y debe ser eficaz. No se debe escurrir la
pieza operatoria dentro de la cavidad abdominal
durante su extracción. La colocación de la pieza
operatoria dentro de una bolsa de plástico,
impermeable y cerrada, es la mejor protección
conocida. A ella siempre asociamos una protección
parietal mediante un campo de plástico impermeable
que bordea toda la pared de la incisión.
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Sitio:
Siempre tratamos de realizar la extracción en posición
suprapúbica, a través de una mini-incisión transversal.
Como la anastomosis ileocólica puede realizarse a través de la
incisión de extracción, a veces es necesario elegir un sitio más
alto si el colon transverso izquierdo es poco móvil. La talla de la
incisión deberá adoptarse al volumen de la pieza a extraer.
Extracción:
El colon es introducido dentro de una
bolsa plástica para extraerlo al final de la
intervención, luego de realizar la anastomosis
intracorpórea.
La protección evita la contaminación
parietal y peritoneal. Una vez retirada del
abdomen la bolsa es abierta. Uno de los
extremos del colon es tomado para facilitar la
extracción de la pieza sin desgarrar la bolsa de
protección.
14. Anastomosis
Anastomosis latero-lateral:
Se realiza mediante una sutura lineal cortante
de 60 mm que permite la anastomosis latero-lateral y
cierre terminal.
La pinza se introduce en posición lateral
derecha (trócar suplementario) ó a través de alguno
de los trócares operadores en función de la movilidad
del colon y del intestino delgado.
Cierre de la brecha:
Casi siempre hemos realizado el cierre de la
brecha mesentérica. Este cierre se realiza mediante
agrafes o bien con una sutura en surjet. Los agrafes
son más rápidos y menos peligrosos ya que son más
superficiales.
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Algunos autores no realizan más el cierre de la brecha y argumentan que el riesgo de
oclusión por incarcelación de intestino delgado parece bajo cuando la brecha es amplia. De
realizarse, el cierre debe ser completo.
Riesgo:
La anastomosis es un tiempo delicado de la
intervención.
Es necesario evitar una torsión del intestino
delgado, como también una contaminación de la
cavidad abdominal. Ante la menor duda, la anastomosis
debe realizarse fuera de la cavidad abdominal.
15. Postoperatorio
- drenaje en caso de necesidad (persistencia de rezumo hemorrágico);
- la sonda nasogástrica se retira al final de la intervención o al salir de la anestesia;
- dieta líquida D1 o D2 del postoperatorio y progresión de la misma cuando se restablece el
tránsito intestinal;
- actividad física normal entre el D8 y el D15.
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