æ æ û ü € ú ê 14 æ ã\ ú

itñúñiô
ía*'ìaâian i'rltrtttii
ra/4ÌJt(Þ
¿F iTê.!
ê: :tltÈt4l
3
ANEXO
I
Solicitud de Participación
No.
A
de Expediente
Entidad solicitante del Plan de Formación:
Acción Formativa (denominación y número):
@
DATOS DE I-A PERSONA TRABA,JADORA / PARTI
1"'. Apell¡do:
2o.
C
I
PANTE
Apellido:
Localidad
Dirección
Tfrro.:
CP
NIF:
Email:
No. de afiliación
e la Seguriclad
Fecha de nac¡miento:
ESTUDIOS
AREA FUNCIONJAL
(solo ocupados)
Social: /
_
Discapacidad:
Género:
tr Sin titulación
El ESO / Graduado Escolar
tr Bachiller
tr Técnico FP grado medioÆPl
tr Técnico FP qradç silperiol'lFPll
CATEGORIA
tr D¡recc¡ón
E Administración
tr Cornercial
E Mantenímiento
Cl
f'Ì
Nombre:
tr
Sl
tr
NO
(especificar)
Universitaria 1"'. ciêlo)
Universitaria 2". Ciclo)
''
Producción
a
€
Situación de cuidador no profesional (CPN)
ENTIDAD DONDE TRABÄ"'A ACTUALMENTE
NO
tr
ú
ê
SECTOR/CONVENIò
Razón Soclal:
c.
t. F.
14
LT
Domicilio del Centro de Trabajo:
c.P
B abajo finnante dedara que los datG e)çresados se conæponden
con la redidad y que, en el ámfito de la presente Convocatoria, rto participa en otfa accjóiî
foÍnativa de igud contenido a la solicitada,
Asifû'srno, a 16ç
ä¡.rtorizã
efdos
üe !Ð dÌEple$o
fn
ü
m
a=\
Desempleado (DSP)
Localidad
9
tr Trabajador de baja Cual¡fidrc¡Cin (*)
Ocupado. Consignarødigo (1):
tr
æ
û
@
P
COLEGTIVO:
Êmpresa con más de 250 lrabajadores Sl
ve
E Directivo
tr Mando lntermedio
tr Téc¡ico
tr Trabajador cualificãdo
eruþos dö cotización ê. 7. s" 10 de la última ocuDaç&á* o nivel de estudios igual o lnfe,rior a ESO pars trabajadorEs no oeusadils.
tr
tr
tr
@
æ
lâ Ley Ofgãnicå lg1S99 {ts 13 d€ didefiìbfê de PrÐleÈdótl d-- Datirs de ear.ád:er Persond {LOPD), el áb jo linfårdê
la sdicjtud y ea c{ros der}¡mentcÉ nomtdizados rletivûs ¿ lã æién lorn¿4iw. 9sá tl) te gÈslíôrr,
d trdãfitiêfitr de lss ddoê p€rsQêólðs iñçÐ{pq¡âdns en
@
æ
m
ã\
(,9
@
E
de las obllgacíonsË fegales
d marco de las inicíativas
¡rrfse.$rtiåË
de formación-
por la non¡etiva edminl$Élíva y
Los datos p€rsonales a que se ref¡ere el párrdo anterior serân itffirry;dlos a sn fidrero tifulan-dad dd Sefvic¡g PúHicô úiÉ EmËeo Ê51Éla} debidanp ìIe inscr¡to
en el Registro General dè la Agenc¡a fsþnc*a de Proteoción de Ddös El êbãþ firffar{è podfå ej€fi¡tar f,t:s dèr€{tlós de acceso- reclifìcaa-Ón, ørçd,âr16n y
oposición relativo a este hatamíento dd que es responsable el $efvit¡o FiiH¡cs d€ ErîFteo ãstád anle tá Fundiäc¡cn Tdpdt{ta WraiaF.or¡ñcf' €fl d ErplÈo.
dirig¡éndose por escrito a ésta últinìa en su sede social, sÌta en Ia ralle Tç¡rdäguna. 5ß,2Pp,27 MÊd¡ndr, en los térmínos de la r¡orfrÊli!ã ligtsnte.
FæJ5ã.
FtffÂrlevdelrr-{rÓã¡ãdor/ä
{1j Reladén de c&Jigos: t?G rÈgirnen g'elÊtåI, Ët ú¡ös dis.4nt¡Au
AGF regirñen especid agrario por cuenta pro$¿, AGÂ t€gitrlétì
CESS lrÊba¡sclor*s {ûñ çoflv€n¡o espeçiãl ñrì lê SegüldEd so<ial. FDI
Ëus pürto.lês de no ocr.rpecíón, TM trabr.¡ãdores iil.d..¡dßs e* el rQiwn
nonps.
6
w
7)
@
ft
ú