Formulario de solicitud de asistencia financiera (El formulario debe ser completado EN SU TOTALIDAD – USE LETRA DE IMPRENTA) Hartford Hospital MidState Medical Center Hospital of Central Connecticut Windham Hospital Nombre del garante: ___________________________________________________________________ Nombre del paciente: __________________________________________________________________ No. Registro médico: ______________________ No. de cuenta: _______________________________ Dirección: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ No. Seguridad Social: ____________________ Fecha Nac.: _________________ No. teléfono: _______________ No. tel. celular: ______________ No. de dependientes en la vivienda: ______________________ Nombre de los dependientes: Relación __________________________ _________________________ ______________ __________________________ _________________________ ______________ __________________________ _________________________ ______________ Información de la Cuenta del Hospital Número de cuenta Lista Unidades No. *Clase financiera Doc. Asistencia financiera Revisado 010312 Fecha del servicio Saldo a pagar FC* Descripción del diagnóstico Información sobre ingresos Paciente Empleador Cónyuge Salario bruto Recibió soporte infantil/pensión alimenticia Pensión Beneficios por desempleo Beneficios del Seguro Social Recibió ingresos por alquiler Otros ingresos (especifique) INGRESOS TOTALES Información sobre gastos- Sólo para referidos por circunstancias adversas Gastos Pagos mensuales Saldo pendiente Hipoteca Renta Préstamo para automóvil Facturas médicas Tarjetas de crédito: Otro: _______________________ Servicios públicos: Gas, aceite de calefacción, electricidad Otro (especifique) GASTOS TOTALES Antes de que se tome una determinación, se le puede solicitar la siguiente información: Declaración de impuestos del año anterior Talones de pagos actuales Extracto bancario Carta de apoyo Registro de Ingresos de Seguridad Social Carta de desempleo La información anterior es verdadera y exacta. Entiendo que los fondos disponibles se usan sólo después de haber agotado todas las otras fuentes de pago a terceros. Accedo, si el hospital lo solicita, a cooperar y continuar con solicitudes para Asistencia estatal y/o general así como cualquier otro tercero pagador. Esta solicitud queda sujeta a aprobación del Comité de Asistencia Financiera. Firma del solicitante: _______________________________________________ Fecha: __________________ Solicitud recibida por: ______________________________________________________________________________ Comentarios: _ _________________________________________________________________________________ Aprobación: ________________________________________________________________________________________ Denegada: ____________________________________________________________________________________________ Doc. Asistencia financiera Revisado 010312