FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE DATOS DATOS PERSONALES Nombres y apellidos: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Cédula de ciudadanía: .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… Ciudad: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… Provincia: …………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………. Cantón: …………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….. Parroquia: ………………………………………………………………………. Sector: …..………………………………………………………………………… Calle: ……………………………………………………………………….. No.: …………………………………………………………………………………. Teléfono domicilio: ……………………………………………………………….……… Teléfono celular:……………………………………………………………… Correo electrónico: ………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….. DATOS SOBRE LA PENSIÓN ALIMENTICIA (Uso del servidor judicial) Unidad Judicial: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… Número de proceso: ….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. Valor de la pensión: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… No. última resolución: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… AUTORIZACIÓN DE REGISTRO Sr./Sra. JUEZ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………., mediante la presente solicito a usted disponer a quien corresponda, crear el código de tarjeta en el Sistema Único de Pensiones Alimenticias, SUPA, del Consejo de la Judicatura. En el presente formulario, consta mi información personal, y adjunto documentación habilitante. Autorizo se registren mis datos en el SUPA y se cree el número de código de tarjeta correspondiente. Firma del usuario: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Fecha de recepción: …………………………………………………… Servidor judicial: Firma y sello: NOTA: La información proporcionada para el registro en el SUPA será validada por el personal de la pagaduría correspondiente que revisará el expediente judicial respectivo; en caso de encontrarse inconsistencias en la información proporcionada, prevalecerá aquella que reposa en el expediente judicial.