La malnutrición en los países en vías de desarrollo

Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86
DOI: 10.1159/000278702
La malnutrición en los países en vías de
desarrollo: un cambio de apariencia
Noel W. Solomons Centro de Estudios en Sensoriopatías, Senectud e Impedimentos y Alteraciones Metabólicas (CESSIAM),
Ciudad de Guatemala, Guatemala
Palabras clave
Países en vías de desarrollo ⴢ Malnutrición de proteína
y energía ⴢ Malnutrición de micronutrientes ⴢ Transición
nutricional ⴢ Obesidad ⴢ Síndrome metabólico
Resumen
La malnutrición implica anomalías de sobrenutrición y subnutrición. Los países en vías de desarrollo se caracterizan por
la pobreza generalizada, debida a la escasez de recursos
económicos o la distribución injusta de la riqueza en la sociedad. Aunque la subnutrición se manifiesta como la insuficiencia ponderal, emaciación y retraso del crecimiento en la
población, y el tratamiento hospitalario de la nutrición clínica grave, de tercer grado, ha sido la preocupación clásica de
la nutrición en países en vías de desarrollo, el proceso de
transición nutricional ha cambiado este equilibrio desproporcionado. Actualmente, en los ámbitos hospitalario y extrahospitalario debe abordarse una carga doble de nutrición
deficiente y excesiva. Mientras que las tasas específicas de
subnutrición declinan, el crecimiento de la población impulsa un número de niños subnutridos cada vez mayor en todo
el mundo. Aunque no representa nada nuevo, la atención de
la salud pública a las deficiencias de vitamina A, yodo, hierro,
cinc, vitamina D y vitamina B12 ha tomado nuevos impulsos.
Las tasas de sobrepeso y obesidad se están elevando en ciertas subpoblaciones de países en vías de desarrollo y el síndrome metabólico está llegando a establecerse en socie-
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dades de bajos ingresos. Es importante que los conceptos
y las prioridades para los países en vías de desarrollo se actualicen continuamente, tal como intentamos aquí, de manera que no nos quedemos aferrados a realidades de décadas pasadas para crear mitos que oscurezcan la evolución contemporánea de la desnutrición en todo el planeta.
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Malnutrición se deriva de los orígenes etimológicos
malus (malo) y nutrire (nutrir) [1]. Transmite y denota la
sensación de estado nutricional incorrecto, fuera de la
norma de los límites saludables, bien sea en el lado de la
subnutrición (es decir, una deficiencia de uno o más nutrientes esenciales) o en el lado de la sobrenutrición (es
decir, un exceso de un nutriente o nutrientes) [2]. Históricamente, la preocupación por los problemas nutricionales en sociedades preindustrializadas, de bajos ingresos,
de las regiones tropicales y subtropicales se centraba en la
deficiencia de nutrientes, es decir, se situaba en el lado de
la subnutrición. Los cambios dinámicos en la naturaleza
de las sociedades en vías de desarrollo y la intensificación
de nuestro conocimiento de la nutrición humana y clínica han permitido cambiar el aspecto del problema de la
malnutrición en los países en vías de desarrollo. La presente revisión intenta actualizar las cuestiones esenciales
y de actualidad de un ámbito evolutivo de interés científico y pediátrico.
Noel W. Solomons, MD
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Cuestiones históricas y de definición
Actualmente, por numerosos motivos entre los que
destacan la pobreza, la degradación medioambiental y las
enfermedades endémicas y pandémicas, los países en vías
de desarrollo son la caldera en la que hierven los problemas relacionados con la desnutrición en la medicina clínica y la salud pública. Históricamente, el conocimiento
‘clásico’ de problemas específicos y deficiencias alimentarias ha sido reconocido durante siglos. La experiencia con
situaciones de hambruna desde la antigüedad mostró al
mundo médico que el hambre resulta en inanición o en el
menoscabo de los depósitos adiposos y musculares en el
organismo. Los primeros exploradores observaron a menudo que los nativos con los que se topaban en las exploraciones de las costas continentales y las islas marítimas
del mundo tenían una estatura frecuentemente más baja
que los marinos y los soldados europeos en sus destacamentos. No obstante, recientemente ha sido documentado que las identidades étnicas europeas eran mucho más
bajas en el siglo XIX que en la actualidad [3], un fenómeno imputado a dietas menos nutritivas.
La manifestación de la nutrición médica y la nutrición
de la salud pública se atribuye en general a la descripción
del síndrome de ‘kwashiorkor’ por Williams [4], cuyo trabajo se desarrollaba en la Costa de Oro (Ghana), África
occidental, en la década de los 30. Se trataba de un proceso que conllevaba una mortalidad elevada y que podía ser
tratado y curado con el suministro de una dieta de alta
calidad [5]. De hecho, nuestro reconocimiento de la subnutrición como problema clínico y de salud pública generalizado se remonta sólo a unas 7 décadas.
Tras la descripción del kwashiorkor, la atención nutricional del mundo se centró en la subnutrición grave. La
primera clasificación de gradación diagnóstica clínica de
la desnutrición de proteína y energía (global) se elaboró
en Ciudad de México en 1956 por un grupo de pediatras
del Hospital Infantil de México, dirigido por el Dr. Federico Gómez [6]. Definieron la desnutrición como de
primer grado, segundo grado y tercer grado, estableciendo que este último consistía en un peso para la edad
!60% acompañado de signos clínicos de desnutrición. Si
bien la clasificación de Gómez servía para los ámbitos
clínico y médico, resultaba insatisfactoria para los
propósitos de salud pública. En la década de los 70, el
Wellcome Trust fomentó un sistema de clasificación de la
subnutrición basado en tres dominios [7, 8]. El primero
estribaba en una estatura excesivamente corta o en una
talla para la edad deficiente, conocida como ‘retraso del
crecimiento’; se designó para indicar la subnutrición
La malnutrición en los países en vías de
desarrollo: un cambio de apariencia
‘crónica’. El segundo consistía en una delgadez excesiva o
una deficiencia del peso para la talla, conocida como
‘inanición’; servía al diagnóstico de subnutrición ‘aguda’.
El tercero, derivado del sistema mexicano, residía en una
deficiencia del peso para la edad en comparación con un
patrón normativo. Dado que el peso se medía sistemáticamente en los hospitales con una exactitud razonable, al
contrario que la talla, la variable ‘peso para la edad’ llegó
a ser el criterio universal utilizado por epidemiólogos de
salud pública y agencias de Naciones Unidas. No obstante, se admitió precozmente que el criterio ‘peso para la
edad’ presentaba salvedades importantes [9]. Si un individuo era excesivamente bajo, no podía esperarse que tuviera la masa corporal de un niño de referencia mucho
más alto. Un niño muy bajo podía tener una composición
corporal normal, o incluso obesidad, y presentar todavía
una clasificación baja del peso para la edad. Análogamente, si un niño es excesivamente alto, podría presentar
consunción en términos del peso para la talla, pero un
registro con un peso para la edad apropiado. Resultaba
evidente la necesidad de cierta normalización de la masa
corporal por la talla, tal como en el índice de masa corporal (IMC, kg/m2) de Quetelet, para comparaciones en
poblaciones de tallas desiguales. Sin embargo, no antes
del año 2000 se promulgarían estándares de IMC juveniles para uso internacional [10, 11].
La sobrenutrición, reflejada por un exceso de grasa
corporal, permaneció en los márgenes de los intereses por
las clasificaciones nutricionales en la nutrición infantil
hasta épocas muy recientes. Esto es aplicable tanto en los
países desarrollados como en los países en vías de desarrollo. In 1994, Popkin [12] introdujo el concepto de
‘transición nutricional’. Se trataba de un proceso evolutivo generalizado y estereotipado en el cual las condiciones de exceso nutricional con implicaciones adversas
para la salud emergieron y coexistieron con los problemas
tradicionales de subnutrición y estados carenciales. La
transición nutricional se asocia a un cambio en los procedimientos alimentarios, destacando incrementos de
fuentes de proteína y grasa animal junto con incrementos
de grasas y aceites separados, con una reducción de los
hidratos de carbono complejos, pero con aumento de la
ingestión de azúcares [13]. Los excesos y los desequilibrios en la dieta no se limitan a los macronutrientes. Los
límites superiores tolerables para el consumo de vitaminas y minerales han sido creados por el Consejo de Alimentos y Nutrición del Instituto de Medicina de EE.UU.
[14]. La introducción creciente de refuerzos en los alimentos básicos y los artículos elaborados comercialmente ha
empezado a plantear una preocupación legítima por los
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excesos tóxicos de micronutrientes [15]. En el discurrir
del tiempo se ha identificado una doble carga de malnutrición – deficiente y excesiva – como un dilema para el
desarrollo de una política de salud y el diseño y la ejecución de programas de nutrición [2].
La naturaleza de los países en vías de desarrollo
No existe una definición satisfactoria y universalmente aceptada de un país o sociedad ‘en vías de desarrollo’. De hecho, las agencias de Naciones Unidas han
estado experimentando un ejercicio interminable de redacciones para tratar de proporcionar clasificaciones
cada vez más idóneas y articuladas del estado socioeconómico en la familia de naciones [16]. La clasificación
ha resultado difícil debido a la amplia diversidad de características entre una nación y otra. Un vocabulario original incluía los términos de países subdesarrollados o
países menos desarrollados frente a países desarrollados o
países más desarrollados. Una alternativa contemporánea
era la de preindustrializados e industrializados. La confrontación entre el Este y el Oeste de la Guerra Fría nos
aportó los términos Primer Mundo (para naciones ricas
en general, pero por lo menos democráticas, de América
del Norte, Europa y Oceanía) y Segundo Mundo (para los
países autoritarios y alineados y los países del bloque socialista autoritarios y por lo menos parcialmente industrializados de Europa y Asia), dejando al resto del mundo,
sobre el cual los primeros rivales buscaban influencia y
hegemonía, como Tercer Mundo. No obstante, la naturaleza peyorativa de términos como sub o menos en relación
con el desarrollo, o tercero en un rango de tres niveles,
topó con el rechazo endógeno de las regiones a las cuales
se estaban aplicando.
Las características climáticas y geográficas ofrecen
conocimientos para comprender la clasificación. Templado, subtropical y tropical aportan cierta diferenciación,
siendo las dos últimas latitudes las de interés para el desarrollo socioeconómico. A pesar de todas las peculiaridades de características geográficas, étnicas, lingüísticas,
políticas y basadas en recursos, la pobreza y las consecuencias de la pobreza (analfabetismo, mala salud, privación de derechos, inestabilidad social y familiar y falta
de habilitación) en una mayoría de zonas nacionales y regionales establece el escenario para uno de los términos
que utilizaremos aquí: ‘sociedades de bajos ingresos’. El
otro término utilizado es país ‘en vías de desarrollo’, que
imprime una connotación dinámica y optimista a la situación de salida del subdesarrollo actual.
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Una situación económica en climas cálidos y húmedos
o cálidos y secos, con una infraestructura débil y plagada
de pobreza, establece el escenario para dificultades de acceso a las necesidades de la vida, como una dieta adecuada, agua potable segura, una asistencia sanitaria correcta y un alojamiento sólido y salubre. Las consecuencias
negativas de los desequilibrios alimentarios y el estrés
medioambiental adoptan numerosas formas y combinaciones entre los habitantes menos aventajados del mundo.
Esto conduce a la heterogeneidad inevitable de las condiciones que prevalecen entre aquéllos con un denominador común de bajos ingresos. Las generalizaciones aquí
expuestas sobre las peculiaridades corrientes de la nutrición perturbada deben contemplarse siempre dentro
del contexto de la diversidad de las condiciones prevalecientes que la exclusión social y los recursos escasos impondrán a una sociedad.
La interacción entre nutrición e infección
Uno de los conceptos más esenciales y permanentes
relacionados con el problema de la subnutrición en los
países en vías de desarrollo es el de la interacción entre
nutrición e infección. Fue enunciado por vez primera por
Scrimshaw y cols. [17] en un artículo clásico publicado en
1959. Fue refinado posteriormente y ampliado en la serie
monográfica titulada Interacciones entre Nutrición e Infección [18]. La tesis central se basaba en la existencia de
interacciones tanto sinérgicas como antagónicas entre
subnutrición e infección. En la dimensión sinérgica, la
más importante, el estrés de la infección causa el deterioro del estado nutricional, mientras que el estado previo
de subnutrido intensifica los estragos (propensión, gravedad y duración) de las enfermedades infecciosas. A la inversa, en el sentido antagónico, existían algunos casos en
los cuales la subnutrición intensificaba realmente la resistencia a las infecciones, específicamente en el caso del
hierro (ver más adelante).
Durante el medio siglo siguiente se ha llegado a
aprender mucho sobre los eventos metabólicos adversos
asociados a infecciones, que inducen la pérdida de los
depósitos de energía, el tejido corporal y los micronutrientes. La reacción de fase aguda a la inflamación y la
infección está mediada por la liberación de hormonas y citocinas a partir de células inmunitarias circulantes y tisulares. Estas son responsables de la fiebre y de una serie de
activaciones de mecanismos inflamatorios y cambios en el
metabolismo celular. Esto da lugar al secuestro de nutrientes circulatorios o su liberación a partir de proteínas liganSolomons
tes, así como la recuperación de aminoácidos a partir de la
musculatura para producir glucosa y apoyar la proliferación de los leucocitos [19, 20]. Durante las infecciones se
pierden en la orina grandes cantidades de nitrógeno, cinc
y vitamina A, entre otros nutrientes. La consecuencia es la
consunción y la carencia de micronutrientes.
El proceso inflamatorio deteriora también directamente el crecimiento y la función celular. Klasing y Johnstone [21] demostraron la participación de citocinas proinflamatorias en el deterioro del crecimiento de aves de
corral criadas en condiciones insalubres. Nuestro grupo
sostuvo hace casi dos décadas que el retraso del crecimiento lineal conducente al impedimento del crecimiento estaba mediado, en parte, por la inmunoestimulación
crónica [22]. Thurnham y Northrop-Clewes [23] demostraron el mecanismo por el cual la inflamación interfiere con la utilización de múltiples micronutrientes hematínicos, contribuyendo al deterioro de la producción
de eritrocitos.
Los mecanismos por los cuales la subnutrición influye
sobre la respuesta a los patógenos invasores implican casi
todos los niveles de la defensa del hospedador. El proceso
comienza en las barreras físicas, es decir, la piel y las mucosas; el agrietamiento o la úlcera, característico de ciertos estados carenciales, permite el fácil acceso de gérmenes
patógenos al organismo. Subsiguientemente, las respuestas celulares y humorales a los patógenos invasores experimentan una regulación incorrecta y deterioro. Libros
de texto enteros fueron dedicados a documentar la forma
en la cual las carencias de casi todos los macronutrientes
y micronutrientes pueden afectar adversamente al mecanismo de defensa del hospedador en los niveles celular
y molecular [24]. La función inmunitaria nutricionalmente dañada y el deterioro de la resistencia a las enfermedades conllevan sus consecuencias epidemiológicas.
Podemos atribuir a Ashworth [24], en 1982, el mérito de
documentar el hecho de que los niños subnutridos presentan una mayor mortalidad a causa de enfermedades
infecciosas. Durante las décadas siguientes se ha descrito
una asociación epidemiológica detallada, con un 53% estimado de muertes por debajo de los 5 años de edad a
causa de infecciones infantiles asociadas a bajo peso subyacente [26].
Otra consecuencia extraordinaria de la subnutrición
para la infección ha sido revelada por el trabajo de Beck
[27] durante las dos últimas décadas. Utilizando un modelo de roedores, esta autora demostró que el incremento
de la virulencia y la patogénesis de agentes víricos, por lo
demás benignos, podía ser inducido por su paso a través
de animales con carencia experimental de selenio o vi-
tamina E. Sólo la primera de estas carencias es inmediatamente significativa para la nutrición humana. No
obstante, la autora llega a la conclusión de que ‘la situación nutricional del hospedador debe considerarse una
fuerza impulsora para la aparición de nuevas cepas víricas o cepas patógenas novedosas de virus conocidos’ [27].
La interacción antagonista entre malnutrición e infección tiene una importancia manifiesta para la salud pública. Su representación más anunciada corresponde al contexto de la situación humana del hierro. La mayoría de los
parásitos intracelulares y todos los parásitos protozoarios
y helmínticos hematófagos tienen necesidades específicas
de hierro y buscan tejidos y células ricas en hierro para
satisfacer estas necesidades. Weinberg [28] describió un
mecanismo protector de inmunidad nutricional basado
en el efecto de la carencia de hierro de reducir la virulencia
de ciertas infecciones causadas por esos patógenos dependientes del hierro. Un ejemplo muy manifiesto de esta relación antagónica fue documentado en las islas de Zanzíbar de Tanzania, una zona holoendémica de paludismo
pernicioso, en la cual el aporte complementario universal
de hierro y ácido fólico para abordar la anemia en niños
menores de 5 años causó resultados adversos (exceso de
mortalidad y hospitalización) entre los individuos de la
población con situación de hierro y hematológica normal
[29]. Se dio a entender que la carencia de los diversos nutrientes que apoyan la respuesta de fase aguda puede tornarse protectora frente a otra clase de infecciones. La tormenta de citocinas es un término que se aplica a la respuesta masiva de citocinas inflamatorias que se observa
en ciertas enfermedades o procesos sépticos [30]. Los efectos letales de la pandemia gripal de 1918 y 1919 se debieron
a una hiperreacción de la respuesta inflamatoria y pueden
ser una característica de la gripe aviaria contemporánea
(H5N1) [31]. Se ha especulado con que los sistemas inmunitarios menos reactivos de individuos con carencia de
nutrientes son capaces de atenuar la respuesta a las citocinas y, en consecuencia, favorecer realmente una supervivencia de la infección.
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Consecuencias pediátricas de la subnutrición
materna
En sociedades en las cuales los niños llegan a estar frecuentemente subnutridos, las mismas fuerzas pueden deteriorar la situación nutricional global de las mujeres durante el embarazo. Dicho de otra forma, el feto puede estar expuesto a una privación nutricional en el útero. Los
discernimientos de Barker [32, 33] son una guía para las
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preocupaciones que se suscitan. La disminución del crecimiento fetal y el bajo peso al nacer se asocian a un riesgo posterior durante la vida de cardiopatía coronaria,
diabetes mellitus de tipo 2 y alteración de la tolerancia a
la glucosa [32, 33]. El autor afirma que este riesgo se asocia a ‘consecuencias de plasticidad durante el desarrollo,
el fenómeno por el cual uno de los genotipos puede dar
lugar a una gama de estados fisiológicos o morfológicos
diferentes en respuesta a condiciones ambientales diferentes durante el desarrollo’ [32], fenómeno que también
se ha descrito como programación metabólica.
Estas implicaciones han sido descritas además por
Gluckman y cols. [34, 35] como los orígenes durante el
desarrollo de la salud y la enfermedad. Enuncian el escenario de ‘ajuste y desajuste’, en el cual las consecuencias
de la programación metabólica elaboran un entorno nutricional en el útero que es armónico con el de la vida
fuera del útero, que tiende más a un bajo riesgo de contraer enfermedades. La escasez intrauterina seguida de
una dieta restrictiva es un escenario armónico, dado que
conlleva una nutrición abundante tanto en la vida fetal
como en la vida posterior. El escenario de ‘desajuste’ adverso representa una escasez fetal y un exceso de nutrientes en la vida posterior; esto hace que las respuestas programadas vayan en contra de una buena salud metabólica. Tal como han indicado Prentice y Moore [36], es
precisamente en los países con recursos deficientes,
donde la nutrición materna es precaria, que las implicaciones prácticas de los orígenes durante el desarrollo suscitan una preocupación máxima.
Subnutrición global
La epidemiología cambiante de la subnutrición global
en todo el planeta
No obstante, las estadísticas de la UNICEF demuestran que durante la década de los 90 el número de
niños de bajo peso en los países en vías de desarrollo declinó desde 177 millones hasta 149 millones. Si nos adentramos en el milenio a través del criterio de la OMS resulta que ‘en el mundo entero estaba previsto que el
número de niños con bajo peso declinara de 163,8
millones en 1990 a 113,4 millones en 2015, un cambio de
–31% (IC 95%: –40 a –20%). Está previsto que los números
se reduzcan en todas las subregiones, excepto en África
Subsahariana, África Oriental, África Central y África
Occidental, donde se espera que la población experimente aumentos considerables del número de niños de
bajo peso’ [37]. Análogamente, la prevalencia del retardo
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del crecimiento en los países en vías de desarrollo ha descendido del 47 al 33% desde 1980 hasta 2000 [38], estimándose en 2004 que 164 millones de niños de todo el
mundo presentan un retardo del crecimiento, lo que implica aproximadamente a 1 de cada 3 niños menores de 5
años [39]. Resulta casi carente de sentido mencionar una
estadística de prevalencia para la desnutrición aguda
definida como consunción por el criterio de la deficiencia
del peso para la altura. Esta es una situación dinámica
sobre una base individual, de manera que es probable que
cualquier niño afectado sea propenso a una mejoría (corrección) inminente o, en última instancia, a un fallecimiento. Sobre una base poblacional sería de esperar que
la consunción se agrupase en relación con factores ambientales o circunstanciales, como fallos en la cosecha o
desplazamiento de refugiados.
Por lo menos para los niños menores de 5 años se ha
producido una interrupción en las estimaciones del bajo
peso global en los últimos 3 años, es decir, desde que las
agencias de Naciones Unidas adoptaron las nuevas Gráficas de Crecimiento de la OMS [40]. En general, los pesos
de referencia para una edad dada son menores que con la
referencia NCHS [41], de manera que se reduciría la prevalencia de niños de bajo peso. El efecto de adoptar los
nuevos patrones de la OMS [40] sobre estimaciones de
estatura baja y retardo del crecimiento es menor, en la
medida en que la nueva gráfica para el crecimiento lineal
concuerda sustancialmente con sus antecesoras [42].
Desde 2006, el Instituto Internacional de Investigación de Política Alimentaria introdujo un nuevo indicador, el índice de hambre global, como medida de las
aptitudes nacionales para alimentar a la población de un
modo sostenible. Aplicando el índice de hambre global en
2008 se observó que 33 países presentaban deficiencias
graves [43]. Podría preverse que ámbitos de elevada endemicidad para VIH/SIDA en la pandemia creciente suban
las tasas de todas las formas de desnutrición global superiores al término medio [44].
Tratamiento clínico de la desnutrición de proteína y
energía aguda y grave
La deficiencia del peso para la talla (consunción) no
puede ser ignorada por completo, dado que se sitúa dentro del dominio de la desnutrición de proteína y energía
(DPE) clínica grave, junto con la situación de bajo peso de
tercer grado, descrita inicialmente por Gómez y cols. [6].
Aparte de enfermedades, las causas de estos estados de
subnutrición extrema son la pobreza, la hambruna, la
situación de refugiados, el abuso infantil y la privación de
alimentos, así como causas yatrógenas incluyendo la malSolomons
práctica. Con respecto a las enfermedades, durante el último cuarto de siglo se han observado crecientemente
DPE graves en el contexto de infecciones crónicas, concretamente por VIH y su compañera, la tuberculosis [44].
Las alteraciones fisiológicas que aparecen en el kwashiorkor y el marasmo imponen a los niños una vulnerabilidad frente a la muerte si se dejan sin tratamiento, así
como una vulnerabilidad frente a la mortalidad durante
las fases de tratamiento médico y nutricional [45]. Una
amenaza sempiterna para el niño gravemente desnutrido
son las infecciones agudas superpuestas, que deben ser
diagnosticadas y abordadas. Los niños también deben ser
protegidos de la yatrogénesis y del riesgo de ser empujados hacia el abismo por el ‘síndrome de realimentación’,
es decir, las consecuencias de una alimentación hiperentusiasta.
Hace aproximadamente dos décadas, los expertos internacionales llegaron a concienciarse de mayores tasas
de mortalidad hospitalaria por DPE de lo que sería aceptable. La investigación formativa demostró que el adiestramiento de los médicos encargados del tratamiento de
niños con desnutrición grave había perdido el contacto
con las prácticas basadas en evidencia científica de décadas anteriores. A través de una iniciativa de la Fundación
Nestlé para el Estudio de Problemas Nutricionales en el
Mundo y la Organización Mundial de la Salud, se acordó
establecer una consultoría para codificar y diseminar un
régimen estandarizado para el tratamiento hospitalario
de la DPE grave. Estos esfuerzos comenzaron a dar frutos
en el cambio de milenio con la publicación por parte de
la OMS de documentos sobre el tratamiento: Management of Severe Malnutrition (Tratamiento de la desnutrición grave): A Manual for Physicians and Other Senior
Health Workers (Un manual para médicos y otros profesionales sanitarios de alto rango) [46] y Management of
the Child with a Serious Infection or Severe Malnutrition.
Guidelines for Care at the First-Referral Level in Developing Countries (Tratamiento del niño con infección o desnutrición grave. Normas para el cuidado en el primer nivel de referencia en países en vías de desarrollo) [47]. La
primera es una guía de diagnóstico y tratamiento para
médicos y la segunda sirve como lista de verificación para
la idoneidad de centros hospitalarios con respecto al tratamiento correcto de la DPE grave. Bhan y cols. [48], en
la India, pormenorizaron y recopilaron los elementos esenciales de las normas (Tabla 1). En un estudio prospectivo realizado en Sudáfrica se halló una declinación del
7% de la mortalidad nosocomial causada por la DPE
grave durante un periodo de 3 años tras la aplicación de
los nuevos principios terapéuticos [45].
La malnutrición en los países en vías de
desarrollo: un cambio de apariencia
Tabla 1. Compendio de los principios de las normas de la OMS
para el tratamiento de niños con desnutrición grave
Los elevados índices de letalidad en niños con desnutrición grave
pueden reducirse considerablemente adoptando protocolos terapéuticos estandarizados.
Los niños con una mediana del peso para la talla <70% del Centro
Nacional de Estadísticas de la Salud, edema bipedal o emaciación
grave visible deben ser hospitalizados para su estabilización inicial
y, preferiblemente, hasta su recuperación completa.
En niños con desnutrición grave y diarrea, los líquidos intravenosos deben quedar reservados para los pacientes que presenten signos de shock; otros niños gravemente desnutridos deben recibir
una solución de sales de rehidratación por vía oral con una menor
concentración de sodio y una mayor concentración de potasio que
la solución estándar de sales de rehidratación de la OMS.
La prevención y el tratamiento rápido de la hipoglucemia y la hipotermia reducen el índice de letalidad.
Los niños con desnutrición grave requieren suplementos nutricionales (hasta el doble de la cantidad diaria recomendada) de vitaminas, potasio, magnesio, cinc, cobre, selenio y yodo. El hierro
debe administrarse únicamente después de que el niño haya recobrado el apetito.
Durante la semana inicial de tratamiento, para evitar el estrés
metabólico, deben administrarse solamente 330 a 420 kJ/kg de energía y 1 a 1,5 g/kg de proteína.
Durante la rehabilitación, las ingestiones de energía y proteína
deben incrementarse gradualmente hasta 630 a 920 kJ/kg/día y 4 a
5 g/kg/día, respectivamente, para alcanzar una ganancia de peso
>10 g/kg/día hasta la recuperación.
Modificado según Bhan y cols. [48]. Reproducido con autorización.
Aplicaciones de alimentos listos para su uso
Este renovado interés por el tratamiento dio lugar a
otra intervención en la alimentación de rehabilitación,
que tuvo múltiples ramificaciones: los alimentos listos
para su uso (ALPU) [49]. Existen problemas relacionados
con el periodo de validez y la conservación de las formas
alimentarias primarias, las leches para lactantes y las gachas de cereales, utilizadas en la rehabilitación nutricional de los lactantes y los niños pequeños subnutridos. En
sus formas en polvo, están sujetas a infestación por insectos o destrucción por sabandijas. No obstante, tiene
más importancia el hecho de que estén reconstituidas
con agua, lo que presenta un problema doble: concretamente, que el agua añadida está contaminada con patógenos bacterianos o que los patógenos pueden proliferar
rápidamente en líquidos y semisólidos manipulados deAnn Nestlé [Esp] 2009;67:74–86
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Tabla 2. Soluciones más rentables propuestas por la reunión del
Consenso de Copenhague, 2008
Reto
Categoría
Aporte complementario de micronutrientes
para niños (vitamina A y cinc)
Desnutrición1
Programa de desarrollo de Doha
Comercio
Fortalecimiento de micronutrientes
(hierro y yodización de la sal)
Desnutrición1
Cobertura de inmunización ampliada para niños
Enfermedad
Biofortificación
Desnutrición1
Desparasitación y otros programas
nutricionales en la escuela
Desnutrición1
y educación
Reducción del precio de la escolarización
Educación
Incremento y mejora de la escolarización de niñas Mujeres
Promoción de nutrición comunitaria
Desnutrición1
Proporcionar apoyo para el papel reproductor
de las mujeres
Mujeres
1
Soluciones relacionadas con una intervención nutricional.
ficientemente a las elevadas temperaturas ambientales de
los trópicos.
El riesgo del solapamiento de enfermedades de origen
alimentario a partir de alimentos terapéuticos a base de
agua dio lugar a una idea novedosa para los ALPU. Su
primera línea de provisión estriba en que están herméticamente preenvasados en paquetes de lámina metalizada y que no requieren ninguna manipulación adicional
antes de servirlos a un niño. No obstante, su segunda peculiaridad protectora es su naturaleza química. El ALPU
es un alimento para untar sabroso, análogo a la mantequilla de cacahuete o anacardo (semilla de marañón), que
se compone exclusivamente de proteína y lípido, sin hidrato de carbono [49]. Dada la exclusión de agua e hidrato de carbono, el medio para la proliferación bacteriana y
fúngica queda prácticamente eliminado. Estos microbios
no crecen en la grasa. Los ALPU tienen un periodo de
validez ampliado en el más cálido de los climas y no se
estropean rápidamente, incluso cuando se abre el envase
para iniciar su uso.
Este formato ha sido utilizado para niños hospitalizados con DPE grave y también en situaciones de campamentos de refugiados en el Sáhara occidental [50].
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Desnutrición de micronutrientes
El hambre oculta como un programa de salud pública
Por una parte, tal como se ha destacado anteriormente,
los síndromes de DPE graves implican habitualmente una
carencia múltiple de micronutrientes. Por otra parte, los
procedimientos alimentarios inapropiados y las condiciones ambientales adversas pueden causar cambios
(carencias y excesos) en los micronutrientes en ausencia
de características de desnutrición clínica o global. El interés por el hambre oculta emergió de los nuevos conocimientos obtenidos sobre la carencia marginal de vitamina A en la década de los 80 y fue institucionalizado
cuando se unieron los problemas sobre las carencias de
yodo y hierro [51]. El Consenso de Copenhague se basó
en un análisis de cuáles serían las intervenciones más eficaces, dentro de un presupuesto limitado, para mejorar la
salud pública en todo el mundo [52]. Entre las 10 soluciones principales, las intervenciones nutricionales estuvieron representadas cinco veces (Tabla 2).
Hipovitaminosis A
Sommer y cols. [53] añadieron una nueva dimensión a
la vitamina A cuando, en una extensa encuesta realizada
en Indonesia, observaron una mayor mortalidad a corto
plazo en niños con signos oculares leves de hipovitaminosis A, y documentaron en un ensayo de intervención prospectivo con aporte complementario periódico y sistemático de vitamina A que la mortalidad por enfermedades infantiles se había reducido en un 34% [54]. En una serie de
ensayos de intervención en Asia y África se confirmó, en
general, el efecto del aporte complementario de vitamina
A, en la reducción de la mortalidad en niños de edad
preescolar [55]. La consecuencia fue la implementación de
la suplementación rutinaria de vitamina A como recomendación normativa en países con endemia de hipovitaminosis A [56]. Esta medida ocupó el primer lugar en el
orden jerárquico, junto al cinc, como inversión más rentable, según el Consenso de Copenhague [52].
El aporte complementario de 200.000 UI de vitamina
A, recomendado por la OMS, es también importante
como tratamiento coadyuvante para reducir la mortalidad por sarampión complicado con afectación respiratoria. El análisis sistemático de eficacia de Cochrane,
cuando se administran dos dosis, proporciona pruebas a favor de su eficacia [57].
Trastornos por deficiencia de yodo
La deficiencia del oligoelemento yodo está admitida
como la causa del bocio endémico. No obstante, más reSolomons
cientemente, ha llegado a resultar evidente que de una
reserva corporal inadecuada de este nutriente deriva una
multitud de consecuencias funcionales y de salud [58, 59].
Esta constelación de manifestaciones recibe el nombre de
trastorno por deficiencia de yodo [58]. La deficiencia de
yodo es uno de los estados carenciales cuya prevalencia
ha sido reducida drásticamente en todo el mundo en el
último cuarto de siglo a través de la puesta en práctica de
programas de fortificación de la sal. Basándose en datos
de encuestas en niños de edad escolar, se estima que 54
países presentan una deficiencia endémica de yodo, deficiencia que afecta a 285 millones de niños de edad escolar,
lo que representa a 2.000 millones de personas en todo el
mundo [60]. El Consenso de Copenhague [52] sitúa en
tercer lugar la importancia de la inversión en la reducción
del trastorno carencial de yodo.
Anemia nutricional
La anemia nutricional es probablemente la más extendida, así como la más recalcitrante, de todos los problemas nutricionales de la humanidad. Posee una afinidad
específica para afectar la nutrición infantil en el periodo
reproductivo de las madres y en niños durante los 6 primeros años de vida [61]. La mayor parte de la anemia nutricional, aunque no toda, se debe a la deficiencia de
hierro. Donde la anemia se considera un problema grave
de salud pública, es decir donde está afectado el 1 40% de
un grupo de edad, se ha recomendado suministrar un
suplemento universal. Para lactantes y niños pequeños, la
dosificación es de 12,5 mg de hierro y 50 mg de ácido
fólico al día [62]. La renuencia deriva de la ineficacia relativa de la suplementación para reducir la anemia y de una
tradición de formas y dosis inapropiadas de fortificación
de hierro en la fortificación alimentaria. Tal como se ha
comentado, los alimentos para untar con nutrientes
múltiples en la alimentación complementaria mejoran la
situación de la hemoglobina [63]. La fortificación de alimentos complementarios en el hogar es una nueva idea
prometedora para ensayar donde otras medidas no han
sabido cumplir con las expectativas [64]. La atención a la
deficiencia de hierro fue catalogada en tercer lugar, junto
con el yodo, como inversión rentable, por el Consenso de
Copenhague [52].
Carencia de cinc
Debido a que la mayoría de las dietas tradicionales se
basan en granos de cereales integrales, se ha señalado que
la carencia marginal de cinc es un problema generalizado.
En un compendio reciente del Grupo Consultivo Internacional de Cinc [65] se dio a entender que el aporte comLa malnutrición en los países en vías de
desarrollo: un cambio de apariencia
plementario profiláctico de cinc producía efectos beneficiosos en la prevención de infecciones respiratorias y la
reducción de la mortalidad; estos efectos son máximos en
el primer año de vida. Se ha suscitado un debate sobre la
eficacia del aporte complementario de cinc para mejorar
el crecimiento lineal. El aporte complementario diario de
nutrientes conlleva escollos muy conocidos; sin embargo,
la eficacia del fortalecimiento de los alimentos con cinc
no está confirmada. No obstante, la atención a la deficiencia de cinc fue destacada en primer lugar, junto con la
vitamina A, como inversión rentable, por el Consenso de
Copenhague [52].
Trastornos por deficiencia de vitamina D
La vitamina D se obtiene de la alimentación o de la acción de la luz solar (exposición a las radiaciones UV) sobre la piel. Dado que los alimentos ricos en esta vitamina
se limitan a carnes de vísceras, aceites de pescado, huevos
y productos lácteos reforzados, en general se acepta que
la exposición al sol es la fuente más importante de la vitamina. Cuanto más cerca se habite del ecuador, tanto
más constante y directa será la radiación solar que accede
a la piel. No obstante, se reportan en gran medida casos
de raquitismo por deficiencia de vitamina D en países en
vías de desarrollo tropicales [66, 67]. El factor diferencial
es la cantidad de protección cutánea proporcionada por
las ropas tradicionales. Donde las madres lactantes utilizan indumentarias muy protectoras, como en las culturas
islámicas, sería de esperar que los niveles de vitamina D
en la leche materna contribuyesen menos a las necesidades de vitamina D de su descendencia [66]. Si, además,
se envuelve a los bebés, disminuye la síntesis de la vitamina en el lactante. La combinación lleva al raquitismo,
incluso en países meridionales soleados. Por lo demás,
datos recientes en adultos dan a entender que la vitamina
D produce efectos, hasta la fecha no identificados, en numerosos sistemas metabólicos [68] y contribuye a disminuir el riesgo en un cierto número de enfermedades
crónicas [69].
Vitamina B12
La nutrición con ácido fólico se relaciona con la salud
del niño, fundamentalmente a través de la prevención de
los defectos del tubo neural en recién nacidos; sin embargo, la deficiencia de vitamina B12 puede ser la deficiencia importante menos reconocida en los países en vías de
desarrollo. Por lo menos en México y en Guatemala se ha
documentado recientemente la deficiencia endémica de
esta vitamina [70–72]. Parece asociarse a la situación deficiente de la vitamina B12 materna durante la lactancia,
Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86
81
junto con problemas de biodisponibilidad intestinal mal
conocidos. En Kenia, la ingestión baja de fuentes animales también se asocia a una situación deficiente de vitamina B12 [73]. En todo el mundo, la extensión de esta
deficiencia no puede ser estimada claramente debido a la
variedad de métodos diagnósticos y al conjunto de criterios límites aplicados en las encuestas [74].
Aplicaciones de alimentos listos para uso
Teniendo en cuenta este panorama de problemas de
nutrientes, en un consenso se elaboró la noción de que
abordajes múltiples de micronutrientes serían más eficientes que abordajes de uno en uno. El concepto del
ALPU para la DPE se transformó en un vehículo para
micronutrientes múltiples, como alimentos para untar,
de elevada densidad de nutrientes [76]. En la experiencia
con refugiados mencionada anteriormente [51], se demostró que la adición de hierro a la formulación abordaba con éxito el problema de la anemia. En un ensayo de
intervención de campo en Ghana, en el que se compararon alimentos para untar, con elevada densidad de nutrientes, con otros dos vehículos de micronutrientes múltiples para niños pequeños, se demostró una eficiencia
superior del primero en el crecimiento y el desarrollo motor, con una eficacia adecuada para controlar la deficiencia de hierro y la anemia [64, 77].
Sobrepeso y obesidad: la evolución del paradigma
Documentación del exceso de peso corporal en países
en vías de desarrollo
Tradicionalmente, en los países desarrollados (industrializados), las pautas más tradicionales y supervisadas
del consumo de comidas y la participación en las faenas
domésticas, el esparcimiento escolar y vecinal y los deportes organizados eran probablemente los baluartes que
frenaban la acumulación anormal de grasa. Estos mismos
factores, tal vez donde los deportes cuentan con una mayor variedad de campos de juego o solares, pero también
con mucho más énfasis en las tareas de trabajo intensivo,
han tenido habitualmente un papel en los países pobres y
de bajos ingresos. Tal como se ha comentado anteriormente, ni el interés ni los instrumentos diagnósticos refinados para examinar poblaciones juveniles de pacientes
pediátricos en busca de un exceso de peso corporal se hallaban disponibles hasta épocas relativamente recientes.
Hace alrededor de una docena de años, el mundo de la
salud pública se vio forzado a admitir que el problema de
la obesidad había llegado a ser pandémico, afectando
82
Ann Nestlé [Esp] 2009;67:74–86
también a países en vías de desarrollo [78]. Al mismo
tiempo, se inició la evaluación de datos de encuestas nacionales existentes con enfoque sobre las poblaciones juveniles [79].
En el ámbito diagnóstico, el instrumento para estimar
la subnutrición, es decir, el peso para la edad, era el único
parámetro para la composición corporal [44]. Para evaluar el exceso de peso es más apropiada una variable
ajustada para la talla, el IMC. En el año 2000 se publicaron dos gráficas de crecimiento de referencia que interpretaban el IMC para la población juvenil, una de ellas
para EE.UU. [10] y la otra para el entorno internacional
[11]. En la primera, la localización entre los percentiles 85
y 95 se definía como ‘riesgo de sobrepeso’ (considerado
idéntico al sobrepeso en la clasificación para adultos),
mientras que la superación del percentil 95 se definía
como ‘sobrepeso’ (considerado idéntico a la obesidad del
adulto). Donde se disponía de mediciones exactas de la
talla, los datos de encuestas antiguas y nuevas pueden
proporcionar una estimación actualizada del exceso de
peso corporal.
Basándose en el criterio de 2 desviaciones estándar
(puntuación Z: +2), más allá de la media de referencia, de
Onis y Blössner [79] clasificaron las tasas de sobrepeso
para niños en edad preescolar en 94 países de rentas medianas y rentas bajas. La tasa global de ‘sobrepeso’ fue del
3,3%. Sin embargo, esta cifra varió tanto como el 6,6%
(dos veces la tasa mixta) en países como Bolivia, Jamaica,
Marruecos, Egipto, Argelia y Sudáfrica, con el extremo
superior de la distribución de las tasas representado en
gran medida por países correspondientes a regiones de
América Latina, Oriente Medio y Norte de África. Esta
reducida prevalencia fue corroborada por otro compendio internacional de datos de encuesta para preescolares
en 50 países en vías de desarrollo, utilizando el mismo
criterio para el exceso de peso [80]. Un 46% de las muestras
nacionales presentaban tasas de prevalencia superiores al
2,3% de la prevalencia de referencia y estos datos recaían
nuevamente en las regiones mencionadas anteriormente.
Si nos trasladamos a una zona de criterios de puntuaciones Z +1 que abarca ⬃17% de una distribución de referencia y se designa como ‘sobrepeso’, Martorell y cols. [81],
en una revisión de niños de 1 a 5 años de edad en América Latina y Caribe, hallaron tasas de prevalencia nacionales desde el 6% en Haití hasta el 24% en Perú. Dado que
los niños son también a menudo de baja estatura, el criterio ‘peso para la edad’ subestima el exceso de peso que
se hubiera revelado con un patrón IMC.
Teniendo en cuenta que las encuestas gubernamentales se centran en niños menores de 5 años, prácticamente
Solomons
no existen datos nacionalmente representativos de sobrepeso y obesidad en la edad de los criterios IMC [10, 11].
En nuestra propia experiencia en Guatemala abordamos
al niño en edad escolar, si bien en muestras de conveniencia no representativas. Los colaboradores de nuestro centro encuestaron a niños escolares en el grupo de 8 a 11
años de edad en las dos ciudades más importantes de la
república, es decir, Ciudad de Guatemala y Quetzaltenango [82, 83]. En ambos entornos se halló más de dos veces
la representación prevista de niños con pesos superiores
al rango entre los percentiles 85 y 100, que define el sobrepeso y la obesidad según la referencia CDC, en niños
pertenecientes a familias privilegiadas. Los niños pobres
de las escuelas públicas en el último estudio no mostraban prevalencia de exceso de peso [83], análogamente a la
distinción de clases documentada en otro estudio urbano
realizado en Nueva Delhi [84]. Esto concuerda con el
fenómeno documentado en Brasil por Monteiro y cols.
[85], en el cual los individuos de ingresos más elevados
están afectados por un exceso de peso en la fase inicial de
la obesidad endémica en un país en vías de desarrollo, con
una transición a una mayor vulnerabilidad para el pobre,
dado que el más afluente cambia su comportamiento y los
pobres llegan a ser incluso más dependientes de los alimentos de conveniencia ricos en energía. Por otra parte,
basándonos en datos longitudinales durante un intervalo
de 40 años en un estudio transgeneracional realizado en
una provincia oriental de Guatemala, la talla para la edad
aumentó de una generación a otra mientras que el IMC
permanecía inalterado [86].
El síndrome metabólico en niños de países en vías de
desarrollo
El síndrome metabólico (SM) es una constelación de
anomalías, entre las que destacan la alteración del metabolismo de la glucosa y la insulina, la elevación de la
presión arterial, la obesidad central y las anomalías de los
lípidos en la sangre, considerándose que obedecen a una
causa común basada en la resistencia a la insulina. Su
prevalencia creciente ha sido atribuida a la elevación de
las tasas de obesidad, y sus consecuencias son la mala
salud y la mortalidad prematura. La atención se ha centrado en la aparición de SM en niños y, especialmente, en
niños de países en vías de desarrollo. Las tasas de obesidad en niños de Nueva Delhi aumentaron desde el 16%
en 2002 hasta el 24% en 2006 y 2007, fenómeno que se ha
asociado a una elevación de la tasa de resistencia a la insulina y SM en este entorno [84].
Dentro de una perspectiva comparativa, las tasas de
SM varían ampliamente según el entorno. En una encuesLa malnutrición en los países en vías de
desarrollo: un cambio de apariencia
ta de adolescentes en Beijing, China, se halló una prevalencia global de SM del 3,3%, si bien esta tasa se incrementó hasta el 28% cuando se evaluaba específicamente
en niños obesos [87]. Entre adolescentes multirraciales en
Salvador de Bahía, Brasil, la tasa global de SM era del
22,6%, apareciendo en un 59,3% de sujetos obesos [88].
Trasladándonos hacia el sur, a São Paulo, y por debajo de
la edad preescolar en Brasil, se documentó una tasa global de SM del 9,3%, con un 25,0% en niños preescolares
obesos [89]. No obstante, en ciertos hábitats y para ciertos
tipos corporales, el SM puede aparecer en niños sin un
trasfondo de obesidad. Entre adolescentes aborígenes encuestados cerca de Darwin, en el territorio septentrional
de Australia, aunque se consideró que el 14% presentaban
SM, esta consideración se había basado en la prevalencia
global del 26,3% de aumento del perímetro de la cintura,
dado que más de la mitad de los clasificados no eran obesos ni presentaban sobrepeso [90].
En una revisión sistemática, realizada por el Departamento de Cardiología Pediátrica Preventiva del Centro de
Investigación Cardiovascular de Isfahan en Irán, centrada en países en vías de desarrollo, las tasas de sobrepeso
infantil fueron máximas en la región de Oriente Medio y
mínimas en Asia Meridional [91]. En la literatura que proporciona las tasas de SM en niños de países en vías de
desarrollo, se halló que las tasas aumentaban más rápidamente en función del tiempo en los países de bajos ingresos, al contrario que en los países industrializados.
Hacia la reducción del sobrepeso/obesidad juvenil en
países en vías de desarrollo
El Informe Técnico de la OMS [92] enfoca su análisis
a soluciones para todas las edades, incluyendo a niños.
Como ocurre en los adultos, se ha discutido el papel de la
dieta y la actividad física en la causa y el mantenimiento
del sobrepeso. Las bebidas endulzadas pueden desempeñar un papel propicio a la obesidad tanto en países desarrollados [93] como en países en vías de desarrollo [94]. El
porcentaje de calorías procedentes de las bebidas se ha
duplicado durante una década en México. Tal como se ha
documentado en escolares urbanos de Guatemala, el consumo de frutas y verduras se sitúa por debajo de la recomendación de cinco raciones al día [95]. La hipótesis de
sentido común de una fuerza para contrarrestar la obesidad y el sobrepeso en niños de países en vías de desarrollo consistiría en la preservación de tareas al aire libre
en ambientes agrícolas. No obstante, dado que sólo en el
23% de los países se utilizan mediciones de la talla y el
peso en sus encuestas nacionales, la evaluación del problema del sobrepeso sigue representando un reto [96]. El
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83
mundo se está desplazando rápidamente hacia una población predominantemente urbana, y las circunstancias
de inseguridad, falta de instalaciones de esparcimiento,
consumo de televisión y actividades de teclado estimulan
un estilo de vida sedentario en las ciudades de los países
en vías de desarrollo.
Conclusiones
Hubo un tiempo en que se podía aceptar la premisa de
que un individuo presentaba el riesgo de estar subnutrido
o demasiado gordo. El concepto prevaleciente no era el de
contemplar a ambos dentro de un mismo entorno familiar o en un individuo dado durante toda una vida. El espejo que refleja esta dualidad ingenua ha sido destruido,
tal vez para siempre, en las poblaciones de los países en
vías de desarrollo. El mensaje fundamental de esta revisión es la sensibilización y la comprensión de que el
problema de la malnutrición en las sociedades de ingresos
bajos no es el estereotipo que ha transitado de un libro de
texto a otro. Aunque la subnutrición es todavía generalizada y común, presenta nuevos contextos, como la epidemia de VIH/SIDA [42], que se presenta en África, Asia
y América Latina. La malnutrición en sociedades de ingresos bajos que debe entenderse en general como nutrición problemática, presenta un rostro rápidamente
cambiante. Se puede considerar este nuevo aspecto como
extendido en una cabeza de Jano, que mira en dos direcciones al mismo tiempo: en el eje tradicional de la subnutrición y la deficiencia y en el eje emergente de la sobrenutrición y el exceso. Seguidamente, una segunda prioridad estriba en asimilar y comprender la implicación de la
‘transición nutricional’ [12] y cómo sostiene la ‘doble carga’ de la nutrición [2] en los países en vías de desarrollo.
Los profesionales sanitarios deberían adaptarse para
responder tanto a los problemas de deficiencia como a los
problemas de exceso en su práctica diaria. La política de
salud pública y los programas colectivos deben estar preparados para abordar ambos aspectos.
El mayor enemigo en el servicio a pacientes y clientes
propios en sociedades de bajos ingresos puede ser perfectamente el legado (estereotipo) de la visión simple y
simplista de la malnutrición, primero como subnutrición
exclusiva y segundo como subnutrición causada por un
problema alimentario. En consecuencia, la conciencia
clínica debe fusionarse con nuevas sutilezas para las estrategias diagnósticas en el ámbito clínico. La medición y
el registro de la talla llegan a ser una rutina necesaria [40]
en la nutrición moderna. Al mismo tiempo, el diagnóstico diferencial en un niño delgado o subnutrido debe ser
abierto desde un problema alimentario hasta una subnutrición secundaria relacionada con cierta infección localmente común. La interacción entre nutrición e infección
[17, 18] es tan ubicua que las soluciones para el bajo peso
pueden implicar el tratamiento de un patógeno, así como
el restablecimiento de nutrientes. No obstante, para la
parte terapéutica alimentaria de la asistencia, nuevos
principios y nuevas formulaciones pueden mejorar la
rapidez y la certidumbre del restablecimiento de la salud
nutricional. Por último, pensar fuera de lo común significa tener en cuenta que la occidentalización de los estilos de vida ha plantado ya firmemente las semillas del
sobrepeso y la obesidad en las sociedades de ingresos bajos. Los problemas de la nutrición fetal en relación con el
estado nutricional de la madre y el SM, asociado con un
exceso de peso, pueden estar estableciendo la fase de la
emergencia de enfermedades crónicas, con la aparición
de diabetes de tipo 2 en adolescentes de Asia meridional,
como caso ilustrativo al respecto.
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