Solicitud de Manifiestos de Medios de Transporte no Autorizados

Solicitud de Manifiestos de
Medios de Transporte no Autorizados
Yo,…………………………………, con documento de identidad No. ……………………., declaro que las mercancías amparadas en este
documento están siendo transportadas bajo mi responsabilidad, por lo cual declaro bajo juramento que los presentes datos
obedecen a la verdad, sometiéndome a las sanciones administrativas, civiles y penales que correspondan en caso de falsedad de
los mismos.
Nombre del Conductor:
Número de placa del medio de
transporte:
Peso manifestado:
Cantidad:
País de Origen:
Puerto de origen:
Fecha de Llegada:
Fecha de salida en origen:
Nombre del propietario del
medio de transporte:
Puerto de Embarque
Nombre/Matrícula del medio de
transporte:
Puerto de destino final:
Tipo de documento de
identidad del consignatario:
País del consignatario:
Nombre del consignatario:
Nombre del embarcador:
Dirección del embarcador:
Régimen:
Deposito:
Dirección del consignatario:
Tipo de carga:
Descripción de la carga:
….…………………………………………..
Consignatario
Nombre:…………………………………
CI…………………………………………….