INTERNAL MEDICINE Jose A. Penaherrera, M.D. Daniel Ramirez, M.D. Laura Scott, FNP-BC INFORMACION DEL PACIENTE Nombre: _________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____/______/_____ Sexo: M F Domicilio: ______________________________________ Ciudad: ________________ Estado: __________ Código: ________________ SS #: _______-______-_______ Estado civil: S C V D Nombre de esposo(a): ___________________________________ Teléfono #: Casa ( ) ______- ________ Celular ( ) ______- ________ E-mail: ______________________________________ Modo de Comunicación Preferida (Elija Uno): Teléfono Texto E-mail Idioma Preferido: Ingles Raza: Blanca Afroamericano Otro: ____________ Declinar Etnicidad: Hispano o Latino No Hispano Otro: ____________ Declinar Español Como fue referido: Paciente Doctor____________________ Internet___________________ Otro: _____________________ Farmacia (nombre, Dirección, Teléfono #): _______________________________________________________ Mail Order : No _______________________________________________________ Si _______________________________________________________ INFORMACION DEL SEGURO MEDICO PRIMARIO Compañía de Seguro: ______________________________________________________________________________________________ Plan ID#: ______________________________________________ Group#:__________________________________________________ Nombre del asegurado: _____________________________________ Fecha de nacimiento del asegurado: ________________________ SS# Del asegurado: _______________________________ Relación con el paciente: __________________________________________ INFORMACION DEL SEGURO MEDICO ADICIONAL Compañía de Seguro: ______________________________________________________________________________________________ Plan ID#: ______________________________________________________ Group#:__________________________________________ Nombre del asegurado: __________________________________ Fecha de nacimiento del asegurado: ____________________________ SS# Del asegurado: ___________________________________ Relación con el paciente:_______________________________ CONTACTO PARA RESULTADOS Yo autorizo a Sanitas que me informe mis resultados: En forma personal Casa Celular Otro: ( ) ______-_________ Contestador Automático: Otro Contacto: Nombre: __________________________________________ Parentesco: ________________________________________ Teléfono #: ( ) _______-____________ No Si Ha sufrido Ud. alguna lesión en su trabajo? EN CASO DE EMERGENCIA: No Si Son sus Lesiones consecuencia de un accidente? No Si Notificar a: _______________________________________ Parentesco: ________________________ Teléfono#: ____________________ AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO MEDICO: Autorizo a mi seguro médico para que efectúe pagos a Sanitas Medical Group por los servicios recibidos. Me hago responsable por los gastos no cubiertos por mi seguro. Autorizo para que se envié la información necesaria a mi seguro a fin de que se efectúen los pagos pertinentes. _________________________________________________________ Firma del paciente ___________________________________________ Fecha