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INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre (Apellido, nombre, 2do. Nombre)
# de Seguro Social
Apellido anterior
Fecha de nacimiento
Dirección
Nombre
Sexo
____M ____F
Tiene testamento?
SÍ or
No
Ciudad
Estado
Religión
Código postal
Idioma
Raza:
Etnia:
__ Indio AMER ___ Asiático ___ Negro ___ Hispano ___ Blanco Otro ________ __ Hispano ___ No-hispano ___ Declina decir ___ Desconocida
Teléfono casa
Teléfono empleo
Estado Civil:
Teléfono celular
__S __C __V __D
Medico de cabecera
Medico referente
Dirección de correo electrónico:
Patrón del paciente
Dirección del patrón
Fecha de nacimiento del
cónyuge
Nombre del cónyuge
# de seguro social del cónyuge
# de celular / del empleo del cónyuge
/
Dirección del patrón del cónyuge
Patrón del cónyuge
Contacto de emergencia
Parentesco
Numero de teléfono
Dirección
INFORMACIÓN DE PERSONA RESPONSABLE (SI ES DIFERENTE DE LA DE ARRIBA)
Nombre (Apellido, nombre, 2do. Nombre)
Dirección
Estado
Ciudad
Teléfono casa
Fecha de nacimiento
# de seguro social
Código postal
Fecha de nacimiento
Parentesco
Idioma
Numero de teléfono
SEGURO PRINCIPAL
Nombre de compañía de seguros
Nombre del asegurado
Grupo Numero:
F. de nac. del
asegurado
Numero de Póliza
# de seg. Soc. del
asegurado
Fecha de
vigencia
Copago
Dirección de la Cia. de seguros
SEGURO SECUNDARIO
Nombre de la Cia. de Seguros
Nombre del asegurado
Grupo Numero:
F. de Nac. del
asegurado
Numero de Póliza
# de Seg. Social de
asegurado
Fecha de
vigencia
Copago
Dirección de Cia. de Seguros
AUTORIZACION DE BENEFICIOS DEL SEGURO: Yo autorizo que se paguen los beneficios de mi seguro directamente a Mercy Medical Services.
Autorizo la divulgación de toda información por los proveedores de salud a mi compañía de seguros pertinente con el reclamo de mi seguro de salud.
Entiendo que soy responsable financieramente por esta cuenta a menos que se haya llegado a otros acuerdos. Entiendo que los servicios que se me
brindaron podrían no ser elegibles para los beneficios bajo Medicare, Medicaid u otros seguros o gestores de pagos. Los servicios que no califican para
los beneficios podrían incluir análisis y procedimientos que no son cubiertos o aquellos hechos por proveedores de salud que no participan con mi plan de
seguros. Los servicios no cubiertos podrían también incluir aquellos que mi medico determine necesarios médicamente, pero más tarde considerados
innecesarios por mi plan de seguros. Entiendo que soy responsable por el pago de todo servicio no cubierto.
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Firma del paciente o tutor legal
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Fecha
CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO: Yo, el paciente abajo firmante, o persona responsable por tal paciente, a sabiendas de que yo, o el paciente,
sufre una condición que requiere cuidado medico, por este medio consiento a tal cuidado medico por parte de Mercy Medical Services, abarcando
procedimientos de diagnostico de rutina y tratamiento medico del doctor, sus asistentes o sus designados como él considere necesario. Estoy consciente
que la practica de la medicina y la cirugía no son una ciencia exacta y que no se me han dado garantías del resultado de los tratamientos o exámenes en
la clínica. Reconozco y consiento al examen y tratamiento ya sea del medico o el asistente medico para Mercy Medical Services.
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Firma de paciente o tutor legal
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Fecha
Descargar