Dependencia a alcohol: tratamiento - e
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Hospital General Universitario Reina Sofía. Tema: Síndrome de abstinencia a alcohol: Tratamiento Sección de drogodependencias. José Mª García Basterrechea DOCUMENTACIÓN QUE SE ENTREGA A LOS MÉDICOS RESIDENTES DE MEDICINA DE FAMILIA EN LA UNIDAD DE DESINTOXICACIÓN HOSPITALARIA DEL H. G. REINA SOFÍA Dependencia a alcohol: tratamiento INTRODUCCION El problema de las drogodependencias, en particular al alcohol, constituye un grave problema socio-sanitario, impregnado de una imagen de gran dramatismo y alarma social y cuando hablamos de las repercusiones derivadas de su consumo, con frecuencia se utilizan términos poco definidos o con cierta ambigüedad, donde se mezclan conceptos científicos y coloquiales, por ello, es importante definir algunos conceptos y términos que habitualmente utilizamos al hablar de drogodependencias. A pesar de la importante incidencia del consumo de las drogas y de las impresionantes repercusiones físicas, psíquicas, sociales y sanitarias que estas tienen, no han sido definidas hasta muy recientemente como una enfermedad, en unos casos por considerase un vicio o una degeneración del individuo y en otros, como en el caso del alcohol ha sido en parte así, por la legitimación que la Cultura judeocristiana ha realizado del uso de las bebidas alcohólicas, en parte también por el concepto peyorativo -insultante- de la palabra "alcohólico" y en parte, entre otras muchas razones, porque la mayoría de los miembros de las diferentes culturas utilizan bebidas alcohólicas sin consecuencias negativas aparentes. Por ello, no es el uso del alcohol lo sancionable, sino su abuso, de forma que el alcoholismo fue conceptualizado como una desviación, sólo en el caso de un estado de embriaguez habitual. Así mismo, la Psiquiatría y la Medicina Interna han considerado tradicionalmente al alcohólico y a otros drogodependientes, más como intoxicados que como toxicómanos, obviándose en los tratados clásicos la definición de alcoholismo y otras toxicomanías como enfermedades, "per se", describiendo únicamente las consecuencias derivadas del consumo (intoxicación aguda, cirrosis, etc.) y donde la cuestión de la dependencia queda al margen y por lo tanto sin estudio ni tratamiento. Por otra parte, la Psiquiatría tradicional, ha entendido que las drogodependencias eran secundarias a alteraciones de la personalidad o trastornos neuróticos, siendo por lo tanto estas -el alcoholismo, etc. - los "síntomas" (SOLER-INSA 1988). Posteriormente, con las primeras ideas del concepto de dependencia, se acepta que si bien el adicto es dependiente, él es culpable por cuanto podía haberlo evitado si "antes" no se hubiese excedido. No existe una causa específica y única que conduzca a la dependencia en general o a la enfermedad alcohólica en particular, y que nos explique claramente el motivo por el que sólo algunas personas se hacen dependientes, después de entrar en contacto con el alcohol, o ¿Cuales son las causas y factores que determinan el alcoholismo?, tampoco están claros ¿Cuales son los componentes neurogenéticos y moleculares en la etiología del alcoholismo?, ni ¿Cuales son los mecanismos moleculares de la tolerancia, dependencia y adicción alcohólica? 1 En la actualidad, son considerados varios factores que globalmente se pueden clasificar como: 1.- Factores socioculturales: cultura, publicidad, hábitos sociales, familia, amigos, etc. 2.- Factores derivados del consumo que conducen a modificaciones en los hábitos de vida personal y a alteraciones neurobioquímicas en el área de recompensa (área dopaminérgica). 3.- Factores personales: genéticos y personalidad. De entre estos factores deseo destacar los aspectos relacionados con la membrana celular y la neurotransmisión. Sabemos que el consumo crónico de alcohol actúa sobre las membranas celulares: a) Desestructurándolas. Por acción sobre los lípidos, produce un descenso de la microviscosidad (rigidez), por cambio de los Ac. grasos insaturados (linoleico y araquidónico) por Ac. saturados (palmítico, esteárico y oleico), para compensar el aumento inicial de la permeabilidad, secundaria a la acción del etanol. b) Alteración conformacional de las proteínas, por disrupción de la unión lípido proteína de la bicapa. Por estos dos mecanismos se producen alteraciones en: - Canales iónicos (Ca++, Na+, Cl-) - Enzimas de la membrana (ATPasa) - Segundo mensajero - Proteína G - Receptores de membrana Alteraciones estas que generan a su vez alteraciones de la síntesis, liberación, acción y metabolismo de los neurotransmisores (NTs). Además de estas alteraciones, se sabe también que la interacción del acetaldehido con distintos neurotransmisores cerebrales, genera compuestos más estables y activos, que actúan como falsos NTs, así: * Acetaldehido + Catecolaminas => tetrahidroisoquinolinas * “ + Serotonina => tetrahidrobetacarbolinas Agentes neurotóxicos (algunos de ellos) relacionados con los mecanismos de dependencia, como el Salsosinol (Acetaldehido + dopamina), con acción opióide-like. También y al margen de las alteraciones derivadas del uso crónico del etanol, se han descrito alteraciones genéticas en la dopamina, así como otras anomalías de las aminas biógenas y otros neurotransmisores, probablemente causa, al menos en parte, de la dependencia alcohólica. 2 Independientemente de que las alteraciones de los NTs sean causa o consecuencia del consumo de alcohol, en el Síndrome de dependencia Alcohólica (SDA), se han descrito múltiples anomalías en cada uno de los Nts, tanto en LCR, como en plasma o en diversas regiones cerebrales, las cuales parecen jugar un papel importante en la adquisición, inicio, refuerzo y mantenimiento de la conducta adictiva. NT. NA : MHPG: DA : 5-HT: GABA: NMDA: B-ENF: CRF : AVP : A. AGUDO ⇑ ⇑ ⇓-⇑ ⇓ ⇑ ⇓ ⇑ ⇑ ⇓ A. CRONICO ⇑ ⇑ ⇑ ⇓ ⇓ ⇑ ? ⇓ = ⇑ ⇑ SAA ⇑ ⇑ ⇑ ⇓ ⇓ ⇑ ⇓ ⇑ ⇑ Cambios inducidos por el alcohol, en diferentes sistemas de neurotransmisores: Noradrenalina (NA), 3-metoxi-4 hidroxifenil glicol (MHPG), Serotonina (5-HT), Acido gamma amino butírico (GABA), N-Metil-Aspartato (NMDA), beta endorfina (B-ENF), Factor liberador de corticotrofina (CRF) y Arginina-vasopresina (AVP). Una vez establecida la dependencia alcohólica, los criterios CIE10 de dependencia están definidos en el anexo I, la ausencia de alcohol, produce un cuadro de abstinencia, que se asocia también a alteraciones de los Nts y que a su vez son responsables de muchos de los síntomas y signos del Síndrome de Abstinencia a Alcohol (SAA). A las pocas horas de disminuir o de suspender el consumo habitual, aparecen temblores de manos y posteriormente un estado aprensivo y disfórico con hiperactividad autonómica, náuseas, sudor, alteraciones del sueño e inquietud, que progresivamente va empeorando si no se trata, apareciendo posteriormente (a las 24-72 horas): agitación, temblor generalizado y a veces alteraciones de la percepción, pudiendo desarrollar alucinaciones -predominantemente visuales y táctiles-, falsos reconocimientos, desorientación e incluso crisis convulsivas (generalmente aisladas y que se pueden presentar independientes de la abstinencia alcohólica) (NG et al. 1988). A este cuadro se le denomina SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA (SAA), llamado DELIRIUM TREMENS en sus fases más evolucionadas y graves. Este se caracteriza por: un severo estado confusional, agitación profunda, insomnio, alucinaciones, temblor generalizado y signos de importante hiperactividad autonómica (Lerner & Fallon 1985; Elton 1986; Gorelick & Wilkins 1986; Kanzow 1986; Rydberg 1986; Charness et al. 1989; Guthrie 1989; Turner et al. 1989). El síndrome de abstinencia a alcohol es una situación clínica que vemos con cierta frecuencia, y que puede generar graves complicaciones, incluso la muerte. A pesar de ello se le presta poca atención clínica, existiendo gran variabilidad en su tratamiento y en muchos casos, no se atiende adecuadamente. A continuación hay un breve resumen de los múltiples tratamientos utilizados o al menos descritos en diversos trabajos: 3 PAUTAS DE SEDANTES 1. ___________________________________________________________________________ ___DIAZEPAM 10-40-80 mg. o más cada/6 h.______________________ 2. ___________________________________________________________________________ ___PAUTAS DE CLORMETIAZOL (Distraneurine*) caps. de 192 mg./8 h.___________ _______________PAUTA_1_____________PAUTA_2_____________PAUTA_3_____________ Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2-2-3 2-2-2 1-2-2 1-1-2 1-1-1 1-0-1 0-0-1 0-0-0 3-3-4 3-3-3 3-2-3 2-2-3 1-1-3 1-1-2 0-1-1 0-0-1 0-0-0 4-4-4-4 3-4-3-4 3-3-4 3-3-3 3-2-3 2-2-3 2-1-3 1-1-3 1-0-2 1-0-1 0-0-1 3. _________________________________________________________________________ ___PAUTAS DE TIAPRIDE (Tiaprizal*) comp. 100 mg./8 h._____________________ Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día Día 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2-2-2 2-1-2 1-1-2 1-1-1 1-0-1 0-0-1 0-0-1 0-0-0 2-2-3 2-2-2 2-1-2 1-1-2 1-1-1 1-0-1 1-0-1 0-0-1 0-0-1 0-0-0 4-4-4 4-3-4 3-3-4 3-3-3 3-2-3 2-2-3 2-2-2 2-1-2 1-1-2 1-1-1 1-0-1 NOTAS: - En caso de sedación profunda no administrar dosis. - Ajustar dosis y/o tratamiento en caso de empeorar el cuadro de SAA. 4 SEDANTES TREMENS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SAA Y DELIRIUM BENZODIAZEPINAS: (DIAZEPAM. CLORDIAZEPOXIDO. MIDAZOLAM. LORAZEPAM…) Las más utilizadas son de vida media larga, generalmente diazepam y clordiacepóxido. Se metabolizan a nivel hepático, presentan tolerancia cruzada con el etanol. En pacientes con lesión hepática severa pueden tener una vida media muy larga, incluso se puede producir una respuesta paradójica a las BZP y en los pacientes que desarrollan una encefalopatía hepática, pueden empeorar el estado de confusión y agitación psicomotriz, el cual mejora con flumazenil. Sí bien el lorazepam no tiene metabolitos activos y el 77% de la dosis se excreta como glucurónido en la orina. No se han informado de cambios en el aclaramiento del lorazepam en pacientes con deterioro leve o moderado de la función hepática (hepatitis, cirrosis alcohólica). DOSIS: muy variables. En un estudio con 152 pacientes, usaron 20 mg. de diazepan cada 2 horas hasta controlar SAA, de ellos 40% solo precisaron 20 mg, 38% de 40 a 100 mg y 22% de 120 a 220 mg. VENTAJAS: Efectos polivalentes. Absorción oral rápida. Utilización IV. Efectivo en SAA y convulsiones. Efecto relajante, ansiolítico y algo anti-kindling. Sus efectos revierten rápidamente con antagonistas. Se pueden usar en depresión mayor y también en enfermedad bipolar. INCONVENIENTES: Abuso potencial. Efecto aditivo con etanol. Alteración del conocimiento. Sedación prolongada. Depresión respiratoria. Excitación paradójica. CLORMETIAZOL: (DISTRANEURINE 192 mg.) Características: - Derivado de la Vit. B1, sin efectos sobre ella. - Presentación oral y parenteral. Corta vida media. - Escaso margen de seguridad por vía I.V, (retirado en 2001). - Mecanismo de acción desconocido, parece que actúa a través del complejo GABA. - Capacidad de dependencia y abuso potencial, no dar mas de 10 días. - Su uso conjunto con alcohol puede producir potenciación de sus efectos, consumos progresivos y muerte por depresión respiratoria. - No dar a un enfermo sin control que sigue bebiendo, pues aumenta la biodisponibilidad y puede aumentar su concentración incluso 10 veces. - No tiene tolerancia cruzada con las benzodiazepinas. - Se puede asociar a otros fármacos (Tiapride, Carbamazepina y Benzodiazepinas, si bien esta última asociación puede ser muy peligrosa). Contraindicaciones: Hipotensión, estados depresivos. Efectos 2º: Rinorrea, estornudos, cefalea frontal, náuseas, vómitos, cuadros dispépticos. Por vía i.v. tromboflebitis, precaución de depresión y parada respiratoria (no tiene antídoto específico). 5 ESTUDIOS DE TRATAMIENTOS EN SAA CON CLORMETIAZOL: TASA DE MORTALIDAD: (Acta Psych Scand 329 120-123 1986). PACIENTES 778: 639 CON CLORMET. Y 144 SIN CLORMETIAZOL MORTALIDAD MEDIA 10% EN TRATAMIENTOS CON CLORMTZ 51 DE 634 8% EN TRATAMIENTOS SIN CLORMTZ 25 DE 144 20% EN LA MORTALIDAD INFLUYE: EDAD. MAYORES DE 55 AÑOS = 27% TIPO Y DURACION DEL D.T. TIPO DE BEBIDAS (s/t de alta graduación 32%, cerveza 8%) DROGAS USADAS ESTUDIOS DE TRATAMIENTOS EN SAA CON CLORMETIAZOL/TIAPRIDE ORIENTACION: SEMEJANTES PERO MEJOR T. CONCIENCIA: MEJOR T. AGITACION: SEMEJANTES SUDOR: MEJOR CL ALT. GASTROINTESTINALES: SEMEJANTES APETITO: MEJOR T. CRAVING: MEJOR T. 6 CARBAMAZEPINA: (TEGRETOL 200 mg.) Modo de acción: Aumenta la actividad GABA en el SNC, Aumenta el triptófano en plasma, .... Ventajas: Rápida absorción oral. Efectos sobre convulsiones, hiperexcitabilidad, ansiedad, temblor, alteraciones del sueño, etc. Efectivo en delirium. efecto antikiling. Se puede asociar a benzodiazepinas, clormetiazol, etc. No interacciona con alcohol. No se metaboliza en el hígado. No tiene riesgo de adicción. Es útil en consumidores de BZP, los que presentan bajo control de los impulsos, agresividad, hiperactividad , trastorno bipolar o alteraciones EEG a nivel del lóbulo temporal. Dosis: Inicialmente 400 mg. y después 600 a 800, incluso 1200 mg/día en 3-4 dosis, disminuyendo después en 5 a 9 días. Efectos adversos: Aturdimiento (6,6%), sensación de borrachera, somnolencia (3%), astenia, nauseas (2%), etc. Puede aumentar su toxicidad con antibióticos, antidepresivos y anticonvulsivantes. Los graves efectos hematológicos (anemia aplásica y agranulocitosis) son poco frecuentes y se suelen producen en los 3 primeros meses => analíticas semanales durante el primer mes y después cada mes, manteniendo niveles de 4 a 12 mg/l o 25 a 50 mmol/l. Su supresión brusca puede producir convulsiones. Nota: en la actualidad se dispone de oxcarbamazepina, Trileptal*, con efectos hematológicos poco frecuentes. ESTUDIOS DE TRATAMIENTOS EN SAA CON CARBAMAZEPINA: 1100 PACIENTES : GRADO I A IV DOSIS: INICIO 400 MG DIAS 1 Y 2 600 A 1200 MG “ 3 Y 4 400 A 600 “ “ 5 Y 6 200 A 400 “ “ 7 0 A 200 “ ASOCIADO A CLORDIAZEPOXIDO, DIACEPAN, CLORMETIAZOL, ... EFECTOS SOBRE CONVULSIONES, HIPEREXCITABILIDAD, ANSIEDAD, TEMBLOR, ALTERACIONES DEL SUEÑO, ETC. EFECTIVO EN DELIRIUM. EFECTO ANTIKILING. NO INTERACCIONA CON ALCOHOL, NO SE METABOLIZA EN EL HÍGADO. NO TIENE RIESGO DE ADICCIÓN. EFECTOS ADVERSOS: ATURDIMIENTO (6,6%), SENSACIÓN DE BORRACHERA (3%), SOMNOLENCIA (3%), ASTENIA, NAUSEAS (2%), 7 TIAPRIDE: (TIAPRIZAL 100 mg.) Agente neuroléptico atípico, bloqueante selectivo de los receptores d2 Dopamina, con pequeña capacidad de producir sedación y catalepsia. No tiene efectos anticonvulsivantes siendo su capacidad ansiolítica por mecanismos poco conocidos. Sin efectos adversos sobre el aparato cardiovascular. Buenos resultados sobre temblor, agitación, alteraciones gastrointestinales, apetito y craving. No produce adicción. Buena tolerancia. Eficacia moderada sobre temblores. Puede asociarse a otros fármacos. Dosis: De 300 a 1200 mg. cada 24 horas. Oral o IV. Contraindicaciones: antidopaminérgicos. Enf. de Parkinson, en tratamiento con levo-dopa y Efectos 2º: Poco sedante, somnolencia, síndrome extrapiramidal que cede con antiparkinsonianos, Pequeño riesgo de síndrome neuroléptico maligno –sobretodo iv.-, ocasionalmente galactorrea. ESTUDIOS DE TRATAMIENTOS EN SAA CON TIAPRIDE (TIAPRIZAL) DOSIS DE 300 A 1200 MG. DIA A VECES ASOCIADO A BZP CONTROL ENTRE 3,5 Y 6 DIAS VARIOS ESTUDIOS (Ambulatorios y hospitalarios) 1 FALLECIDO POR CIRROSIS + PANCREATITIS + D. T. 1 SEDACION EXCESIVA EFICACIA MODERADA SOBRE TEMBLORES 8 OTROS FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SAA (resumen): Entre otros muchos se han utilizado en el SAA: Barbitúricos:* V: Administración parenteral, efectivos en SAA, convulsiones y delirium. Efecto antikinling. I: Abuso potencial, tolerancia cruzada con etanol. Depresión respiratoria a altas dosis. Estrecho margen de seguridad. Disturbios del sueño. Posible excitabilidad paradójica. Síndrome de abstinencia y riesgo de convulsiones tras la supresión brusca. *Actualmente no es adecuada su utilización. Agonistas alfa2-adrenérgicos: (Clonidina, guanfacina, etc.) V: Efectivos en SAA y profilaxis de los ataques. Acción sobre síntomas noradrenérgicos. Pequeña interacción con alcohol. No afectación respiratoria. Pueden asociarse a benzodiazepinas. Tal vez puedan utilizarse en pacientes con HTA y en pacientes en los que las BZP sean peligrosas, para precisar dosis menores de estas. I: Administración oral exclusivamente. No actividad anticonvulsiva ni antialucinatorios. Escasamente efectivos en SAA moderados-graves. Pueden dar lugar a alucinaciones, hipotensión, sedación. Calcioantagonistas: V: durante el SAA se produce un aumento de la excitabilidad neuronal por aumento del flujo de calcio, por lo que se ha preconizado que pueden ser tan efectivos como el meprobamato para el control y prevención del SAA. Además disminuyen la tolerancia, ansiedad y craving. Podrían disminuir las convulsiones y el SAA. I: No efecto sedante. Pocos estudios. En uno con Nimodipino, no se ha mostrado más eficaz que placebo en algún estudio Neurolépticos: (Haloperidol) V: Administración parenteral. No abuso potencial. Rápido control de la agitación, psicosis en SAA. Efectos cardiovasculares mínimos. No interacciones con alcohol. I: Puede disminuir el umbral de las convulsiones. Puede afectar la termoregulación. Efectos extrapiramidales y distonías. Contraindicado en Enf. de Parkinson. 9 TRATAMIENTO: Tras más de 20 años de tratamiento de los pacientes ingresados en la Unidad de Desintoxicación de nuestro Hospital, y después de valorar múltiples opciones terapéuticas, los tratamientos propuestos, por nosotros, para prevenir o controlar el SAA en pacientes con dependencia son: A NIVEL AMBULATORIO. Los pacientes con una puntuación menor de 7 puntos, en la escala de control del SAA, anexo II, en general y salvo otros criterios que recomienden su ingreso, serán tratados a nivel ambulatorio, mientras que los demás consideramos que deben ser ingresados, para prevenir un Síndrome de Abstinencia más grave. Cuadros leves: (0 a 7 puntos en la escala de SAA) 1. Buscar motivo de la reducción etílica y vigilar al paciente por si presentara nuevos signos de abstinencia 2. Mantener reposo en casa, con moderada estimulación sensorial (habitación con luz y algún sonido) 3. Mantener una buena hidratación (Beber líquidos abundantes). 4. Reposición de vitaminas e iones: - Tiamina oral en dosis de 600 mg/día, para prevenir encefalopatía. - Acido folínico 7,5 mg. o./d. (Si existe déficit). - Magnesio (p.e. pidolato magnésico, 2 gramos cada 8 h., durante 2-3 días. < la excitabilidad de los R-NMDA. Utilidad controvertida) - Vitamina K cuando está alargado el tiempo de protrombina. 5. Sedantes: según pauta 1. Ver anexo. NOTAS: A). En el caso de que el paciente obtuviera 0 puntos en la escala de puntuación, se instauraría una pauta 1, si se dan al menos 2 de las siguientes circunstancias: - Consumo promedio diario de 100 g. de etanol, durante el último año. - Signos de impregnación tóxica alcohólica crónica. - Existencia de trastornos conductuales relacionados con el consumo etílico. - Pituitas matutinas inexplicables u otros síntomas sugestivos de abstinencia alcohólica. B). Deberá derivarse al hospital, aún cuando la puntuación del grado de abstinencia corresponda a un grado leve: - En Casos de existir antecedentes de complicaciones orgánicas graves o en caso de convulsiones previas por deprivación y sobre todo si ha existido algún Delirium tremens, o si el paciente presenta alteración del nivel de conciencia, - También si existen antecedentes de s. depresivo, en particular si ha habido intento de suicidio previo, - Igualmente en S. D. A. de muy larga evolución, tras intentos previos fracasados, si ha existido un aumento reciente de la ingesta en relación con el consumo habitual o en pacientes con problemas importantes. 10 EN MEDIO HOSPITALARIO Cuadros Moderados-graves: ( >de 7 puntos en la escala de SAA y/o Delirium tremens) 1. Mantener estimulación sensorial: (habitación con luz y algún sonido). 2. Practicar sujeción física cuidadosa, solo si hay agitación y fuera preciso. 3. Control de constantes, (horario en casos graves). 4. Control de glucosa, urea, Na, K, Mg y CPK. 5. Valoración cada 4h. como mínimo, de la escala del SAA. 6. Fluidoterapia: Según necesidades. 7. Reposición de vitaminas e iones: - Tiamina 100 mg. im./12h. u oral en dosis de 200 a 600 mg. día - Acido folínico 7,5 mg./día, si existe déficit. - Calcio, etc. si precisa. - Vit. K si está alargado el tiempo de protrombina. - Magnesio (pidolato magnésico, 2 g. oral, cada 8h. o sulfato magnésico 750 a 1500 mg. im. o iv. durante 2 días). 8. Sedantes (sedar, no provocar coma farmacológico): - De 8 a 15 puntos: pauta 2 - Ver anexo - De 16 a 23 " : " 3 " " - Más de 24 " : • Diazepán 10-20 mg. i.v. inicialmente y después 5 mg. i.v./10-20 minutos hasta conseguir control. Continuar con 5 a 20 mg./1-4 h. hasta conseguir que el paciente esté sedado con sueño estable al menos 4h. (por ej. 10-20 mg. en cada gotero de 500 cc.) y aumentando perfusión según criterios anteriores, si precisa. También se pueden poner 30-40 mg en 100 cc. de fisiológico pasándolo a demanda hasta sedar, a un máximo de 30-60 mg/hora. Su sobredosificación, si la hubiere, revierte fácilmente con Flumazenil (Anexate*). Cuando no sea posible realizar un control estricto de la perfusión de sedantes en la planta o incluso cuando la experiencia del manejo de este síndrome por el equipo médico y de enfermería no sea amplia, habrá que valorar con UCI el ingreso y tratamiento, al menos inicialmente. 9. Si hay convulsiones, fenobarbital o fenilhidantoinas. 11 10. Recordar: - En pacientes con EPOC u otros trastornos de ventilación o que no se controlen rápidamente, debe consultarse con UCI. Valorar previamente, sobre todo en estos pacientes, la posibilidad de evitar el SAA, administrando bebidas alcohólicas en dosis decrecientes, si no estuviese contraindicado por alguna patología coexistente. - Puede haber acumulo de secreciones bronquiales y/o anomalías ventilatorias que requieran aspiración y O2. - La diuresis puede ser inicialmente escasa, no por deshidratación, sino por secreción excesiva de ADH. - La hipokaliemia, hipocalcemia e hipomagnesemia pueden ser causa de arritmias cardiacas severas. - Si hay fiebre > de 38º descartar infecciones. - Los antipsicóticos pueden producir una hipotensión brusca e incluso inducir una crisis. En la actualidad, la hoja de tratamiento “base” utilizado en la UDH, en pacientes que ingresan de forma programada para desintoxicación a bebidas alcohólicas es la siguiente: 12 NºHª: 1ª APELLIDO: 2º APELLIDO: NOMBRE: Dirección: Fecha nacimiento: HOJA DE TRATAMIENTO ETIQUETA IDENTIFICATIVA NºS.S.: Sexo: Edad: Teléfono: TRATAMIENTO ____/__ ____/__ ____/__ ____/__ ____/__ Dieta libre. Con líquidos abundantes y suplementos si precisa. Constantes Benerva 300 c/12 h. Magnesio Boi. 1 sobre C/8 h. Control de intensidad del SAA Valiúm 10 mg cada: A. No dar, “saltar” dosis, si está sedado o dormido. B. Aumentar a uno cada 1-2 horas, hasta sedar, si la intensidad del SAA va en aumento. Trileptal 300 mg. cada Dormodor, si insomnio > -------------- SE SUSPENDE 13 Notas: El Dormodor u otro hipnótico no tiene en sí mismo razón de ser pero dado que en la práctica no suele administrarse la dosis necesaria de Diacepan, en general por miedo a la teórica sobredosis o bien por falta de habilidad en el control farmacológico de este síndrome, hemos decidido añadirlo al tratamiento pues es una forma de que si el paciente tiene insomnio, “no se piense demasiado” y se le de otro sedante. El Trileptal, cada 12 horas 2-4 días y cada 24 horas 1 a 2 días más, se asocia sobre todo en aquellos pacientes que tienen mayor riesgo de presentar un SAA intenso o convulsiones, ya que en general disminuye el riesgo de estas y permite una menor dosificación de Diacepan. El magnesio aun cuando no está totalmente demostrada su eficacia pero al actuar sobre los canales cloro ejerce un control inhibitorio y regula la permeabilidad de la membrana, atenuando los mecanismos excitotóxicos neuronales y favoreciendo que el posible SAA sea menor. Además se ha demostrado que en pacientes con SAA hay un descenso significativo de magnesio, por lo que su administración es útil. 1 DIAGNOSTICO: Ante la sospecha de un problema relacionado con el uso/dependencia de alcohol u otras drogas, la confirmación diagnóstica debe realizarse, como en cualquier otra situación, a través de : a.- Historia clínica (anamnesis y exploración física, con particular interés en la historia toxicológica: Evolución del consumo, cantidad, frecuencia...), con el apoyo de, b.- Cuestionarios específicos y pruebas complementarias. De ellas destaca en particular de aquellos cuestionarios y pruebas, que como el MALT y el CAGE, nos permiten determinar más fácilmente el uso de alcohol, y c.- Pruebas analíticas. Al margen de la determinación analítica de una determinada sustancia, lo cual no es en si mismo indicativo de dependencia, no existen métodos diagnósticos biológicos capaces de determinar con seguridad si un paciente presenta dependencia a una sustancia, si bien si disponemos, en el caso del alcohol, de lo que podemos denominar marcadores biológicos de consumo excesivo o/y perjudicial (dependiente o no). MARCADORES BIOLOGICOS Los marcadores biológicos, aisladamente considerados, son poco fiables como instrumento diagnósticos, ya que no son todo lo específicos y exactos que cabría desear. Sin embargo representan una valiosa ayuda en el diagnóstico ya que pueden dar una información objetiva del consumo de alcohol y de la repercusión orgánica de éste. Por ello deben emplearse formando parte de un protocolo diagnóstico. Los marcadores biológicos más utilizados son: -Gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT): Es uno de los mejores, al tiempo que precoz, marcador del consumo de alcohol. Existiendo una buena correlación entre los niveles de GGT y la ingesta de alcohol cuando esta es mayor de 60 gramos/día, siendo, por debajo de estos niveles mucho menos sensible. Indica aumento de la actividad enzimática microsomial hepática inducida por el alcohol y se encuentra elevada en el 70-80 % de los pacientes con Síndrome de Dependencia a Alcohol (SDA). Con la abstinencia los valores disminuyen en los cinco días siguientes a ésta (dato característico de alcoholismo), normalizándose a los 45 días post-abstinencia. Puede elevarse en otras hepatopatías no alcohólicas o con el consumo de algunos psicofármacos (clorpromacina, desimipramina, etc.) y también en tratamientos con anticonceptivos, obesidad e incluso en algunos fumadores. -Volumen corpuscular medio (VCM): Está elevado en los pacientes con SDA, si bien también puede estar aumentado en otros procesos como déficit de vitamina B12, ácido fólico, enfermedad hepática, consumo de ciertos fármacos, etc.. Indica acción tóxica directa del alcohol sobre el desarrollo de los eritroblastos. Aumenta en el 75-90% de los etílicos, respondiendo a consumos mayores de 60 gr./día durante períodos prolongados. Es poco sensible a las fluctuaciones de la abstinencia y hacen falta, al menos, 4 meses para que se normalice después de haber dejado de beber. 2 -Transferrina deficiente en carbohidratos : Es un nuevo marcador, posiblemente el más específico de los actuales, que muestra valores elevados sólo si el paciente ha bebido diariamente al menos durante los 5-7 días previos al estudio. Se normaliza aproximadamente en 2 semanas. Es independiente del resto de marcadores bioquímicos y no se relaciona con el consumo de otras drogas ni con otras hepatopatías, aunque se han detectado algún caso de falso positivo. -Transaminasas hepáticas (GOT y GPT): La concentración en sangre de estas enzimas aumenta con el consumo excesivo de alcohol. La GOT es la que aumenta más significativamente, elevándose en el 30-75 % de los pacientes alcohólicos. Indican daño hepatocelular. La relación GOT/GPT mayor a 2 es fuertemente sugestiva de hepatopatía alcohólica. -Otros marcadores que también aumentan con el consumo del alcohol son la CPK, los triglicéridos y el HDL-colesterol. Los mejores parámetros por su sensibilidad y especificidad en relación con el consumo de alcohol son la GGT y el VCM. Por ello los incluiremos de forma rutinaria en nuestro protocolo de estudio del paciente alcohólico. Los siguientes cuestionarios, entre otros muchos existentes, me parecen útiles para el screening o despistaje de los pacientes con consumo de bebidas alcohólicas, no son diagnósticos. CUESTIONARIO CAGE 1. ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos SI NO 2. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber SI NO 3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber SI NO 4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para librarse de una resaca? SI NO VALORACIÓN DEL TEST Se considera positivo a partir de dos respuestas afirmativas 3 CUESTIONARIO CAGE AMPLIADO: 1.- ¿Considera que fumar es peligroso para su salud? SI NO 2.- ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos? SI NO 3.- ¿Se ha irritado (molestado) alguna vez por los reproches que le han hecho acerca de la cantidad de alcohol que toma, o le ha molestado la gente que en algún momento ha criticado su forma de beber? SI NO 4.- ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por haber bebido? SI NO 5.- ¿Bebe usted por las mañanas a primera hora para calmar sus nervios o para mejorar su estado por haber bebido la noche anterior? SI NO 6 - ¿Alguna vez a la mañana siguiente de haber bebido, no ha podido recordar todo lo sucedido de la noche anterior? SI NO 7.- ¿Ha tenido alguna vez una digestión pesada? SI NO 8.- Sus familiares más cercanos (esposa, etc. ). Se muestran preocupados por lo que bebe? SI NO 9.- ¿Ha sido la bebida la causa de algún disgusto entre usted sus familiares? SI NO 10.- ¿Algún médico le ha dicho alguna vez que bebiera menos o que dejara de beber? SI NO 11.- VCM: 12.- GGT: VALORACIÓN DEL TEST: Se considera positivo a partir de cuatros respuestas afirmativas. Las preguntas 1 y 7 son únicamente para valoración de la “sinceridad” en las respuestas, en particular en casos de test autoadministrados. 4 Síndrome de dependencia (Anexo I). Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10): “se trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas por un médico), alcohol o tabaco. La recaída en el consumo de una sustancia después de un período de abstinencia lleva a la instauración más rápida del resto de las características del síndrome de lo que sucede en individuos no dependientes”. Pautas para el diagnóstico. El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos siguientes: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia. b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida. c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiáceos en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no está presente una tolerancia). e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daños hepáticos por consumo excesivo de alcohol, estados de ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Debe investigarse a fondo si la persona que consuma la sustancia es consciente, o puede llegar a serio de la naturaleza y gravedad de los perjuicios. Una característica esencial del síndrome de dependencia es que debe estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsión al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia. Este requisito diagnóstico excluye a los enfermos quirúrgicos que reciben opiáceos para alivio del dolor y que pueden presentar síntomas de un estado de abstinencia a opiáceos cuando no se les proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de continuar tomando la misma. 5 Síndrome de abstinencia a alcohol. Anexo II. Valoración de la intensidad (modificado de Hospital Mutua de Tarrasa) Síntomas 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 1. Ansiedad No + ++ +++ 2. Sudoración No Sólo nocturna Nocturna y diurna Gran diaforesis (ropa empapada) Inexistente o fino distal matutino Fino distal permanente grosero distal permanente y comisuras labiales y lengua Temblor generalizado palpable (incluso en pared abdominal9 4. Déficit de Conciencia No Episodios nocturnos 5. Desorientación No Episodios aislados desorientación alopsíquica Id.Desorientación total alo y autopsíquica Total constante y persistente 6. Trastornos de Percepción No "Pesadillas y visiones" (pseudoalucinaciones nocturnas Alucinaciones visuales intermitentes nocturnas y diurnas Alucinaciones visuales constantes. Ilusiones, falsos reconocimientos 7. Trastornos de la memoria No Amnesias lacunares nocturnas Amnesias lacunares nocturnas y diurnas Grandes lagunas amnésicas de. 12 h o más 8. Insomnio No Dificultad en conciliar el sueño o despertar precoz Id.y sueño intermitente (> h. despierto que dormido) Insomnio total 9. Hiperpirexia No No Febrícula Fiebre Normal Normal Inquietud Agitación No No No Si < 150 150 - 300 300 - 700 > 700 3. Temblor 10. Psicomotricidad 11. Delirio Ocupacional 12. CPK 4h. 8h. 12h. 16h. 20h. 24h TOTAL Grado I de 0 a 7 puntos Grado III de 16 a 23 puntos Grado II de 8 a 15 puntos Grado IV 6 TRATAMIENTO Una vez establecido el diagnóstico o que el consumo de alcohol u otra sustancia se ha convertido en un problema debemos plantearnos su abordaje y tratamiento, sabiendo que, en general, el rasgo principal del consumidor, en particular de alcohol, es la negación del problema. La solicitud de tratamiento puede ser: 1. Para tratamiento de la dependencia o adicción 2. Por manifestaciones o complicaciones del alcohol o droga utilizada 3. Sin saber para que “lo traen” La mayoría de las veces, los pacientes acuden por complicaciones somáticas y presionados por la familia, médicos, empresa, tribunales, .., por lo que la primera entrevista es decisiva, ya que si el primer contacto es “malo”, aparecerán grandes resistencias o incluso el abandono del tratamiento, ya que existen: una serie de circunstancias que dificultan, a veces de forma muy importante, el abordaje y atención de los enfermos afectos de una drogodependencia, así : Desde los profesionales sanitarios : Negación, por parte de muchos de los profesionales, de la existencia de esta patología como una enfermedad crónica recidivante, considerándolos por el contrario unos “viciosos”, “degenerados” .... Deficiente formación de los profesionales, con una marcada falta de interés y escasa motivación ante estos enfermos. Miedo al contagio de posibles enfermedades infecciosas. Actitudes de inhibición, paternalismo, compasión, desprecio, represión, etc. ante demandas de tratamiento. Los propios pacientes drogodependientes, menos marcadamente los alcohólicos, dificultan su propio tratamiento, ya que suelen desconfiar del sistema sanitario y de los profesionales, además de no tener en muchas ocasiones conciencia de enfermedad. Así mismo son personas que tienen frecuentemente trastornos de personalidad y de conducta, presentando déficit de autoestima, incapacidad para el control de los impulsos, tendencia manipuladora de su entorno, ...., todo lo cual genera una importante ambivalencia al tratamiento, es fuente de frecuentes recaídas y en general son obstáculos en el tratamiento. Además, la ausencia y/o escasez de recursos para programas preventivos, asistenciales y de reinserción, entre otros, así como la actitud de la sociedad, permisiva hacia algunas drogas como el alcohol y el tabaco pero, en general, discriminante hacia todos los drogodependientes, es otra fuente de dificultades en el adecuado tratamiento de estos enfermos. En una primera fase y ya durante la realización de la historia clínica, debemos intentar : TRANQUILIZAR /“FIJAR” AL PACIENTE, cuidando particularmente la confidencialidad CONFIRMAR Y COMPLETAR EL DIAGNOSTICO de su enfermedad y de todos los problemas derivados del consumo. “EXPLICAR” ENFERMEDAD, informando de sus características de su pronóstico y evolución PLANIFICAR TRATAMIENTO 1 PARTES DEL TRATAMIENTO: * DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD Y COMPLICACIONES ASOCIADAS * DESINTOXICACIÓN - SI PROCEDE * TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES - SI TIENE - * PREVENCION DE RECAIDAS: - TECNICAS COGNITIVOS CONDUCTUALES - TERAPIA FARMACOLOGICA - INTERDICTORES - DISMINUCION DEL CRAVING - PARA PATOLOGIA ASOCIADA - TERAPIA DE GRUPO - TRATAMIENTO DE LAS FAMILIAS - COMUNIDADES TERAPEUTICAS - ASOCIACIONES DE AUTOAYUDA - OTRAS. * REHABILITACION Y REINSERCION SOCIAL * ALTA EL OBJETIVO final y último debe ser la abstinencia total y mantenida, pero hay que tener en cuenta que esta es una enfermedad crónica y recidivante, lo que nos permitirá, conociendo la evolución natural de la enfermedad y los deseos del paciente, plantearnos objetivos posibles (sin caer en situaciones de desesperanza o de “culpabilización” del paciente) , a veces a través de “intervenciones breves” -de comprobada eficacia- , tendentes a: * La reducción del consumo. * El aumento de los días sin consumir y de los periodos de abstinencia * La reducción del daño (mejoría de la patología asociada, ...) RECORDAR: + En ocasiones pueden existir remisiones espontáneas + El tratamiento debe ser individual + Puede estar indicado no hacer ningún tratamiento. 2 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN LA PREVENCION DE RECAIDAS A ALCOHOL INTERDICTORES: DISULFIRAN. CIANAMIDA CALCICA: ACCION: INHIBEN LA ACETALDEHIDO DESHIDROGENASA => > DE ACETALDEHIDO EL DISULFIRAN Tb INHIBE LA B-OH => < DE NORADRENALINA ADMINISTRAR A PACIENTES QUE: * DESEAN NO CONSUMIR Y NO CONTROLAN * TIENEN APOYO FAMILIAR (no imprescindible) * ADECUADAMENTE INFORMADOS: NO QUITAN EL CRAVING CON ALCOHOL => REACCION INDESEABLE EFECTOS SECUNDARIOS DISULFIRAN (Poco frecuentes a las dosis terapéuticas): - 1 muerte por cada 25.000 ttt HEPATICAS: HEPATITIS AGUDA NEUROLOGICAS: POLINEUROPATIAS - NEURITIS - ATAXIA - CEFALEA - CONVULSIONES DERMATOLOGICAS: DERMATITIS ESFOLIATIVA - URTICARIA - PRURITO - RASH . PSIQUIATRICAS: PSICOSIS - CONFUSION - ALT. SUEÑO - DELIRIO - DEPRESION OTROS: IMPOTENCIA - SABOR METALICO EFECTOS SECUNDARIOS CIANAMIDA - (Menos frecuentes e importantes que con disulfiran): ANOREXIA - REACCIONES ALERGICAS - FATIGA - SOMNOLENCIA - LESIONES HEPATICAS.... CONTRAINDICACIONES: PATOLOGIA PULMONAR SEVERA PATOLOGIA CARDIACA EPILEPSIA PSICOSIS AGUDA DIFERENCIAS DISULFIRAN / CIANAMIDA MENOR MARGEN TERAPEUTICO REACCION MAS INTENSA INICIO A LAS 6 H DURA 24 H A 6 DIAS MAYOR RAPIDEZ DE REACCION NO POLINEUROPATIA NI PSICOSIS INICIO A LA 1ª H DURA DE 12 A 24 H EFICACIA NO MÁS DE 3 MESES, DESPUÉS DA LO MISMO LA DOSIS O PLACEBO 3 FÁRMACOS PARA REDUCIR EL CRAVING (ANSIA) NT. NA : MHPG: DA : 5-HT: GABA: NMDA: B-ENF: CRF : AVP : A. AGUDO ⇑ ⇑ ⇓-⇑ ⇓ ⇑ ⇓ ⇑ ⇑ ⇓ A. CRONICO ⇑ ⇑ ⇑ ⇓ ⇓ ⇑ ? ⇓ = ⇑ ⇑ SAA ⇑ ⇑ ⇑ ⇓ ⇓ ⇑ ⇓ ⇑ ⇑ Cambios inducidos por el alcohol, en diferentes sistemas de neurotransmisores: Noradrenalina (NA), 3-metoxi-4 hidroxifenil glicol (MHPG), Serotonina (5-HT), Acido gamma amino butírico (GABA), N-Metil-Aspartato (NMDA), beta endorfina (B-ENF), Factor liberador de corticotrofina (CRF) y Arginina-vasopresina (AVP). De estos cambios deseo destacar: - Los R-GABA-BZP (Inhibidores) median los efectos ansiolíticos y de “depresión” motora, generados por el consumo de alcohol. - Los R-NMDA-Canal Iónico, activados por el Glutamato, se ven interferidos por acción del alcohol. Además el magnesio ejerce un control inhibitorio y regula la permeabilidad de la membrana, atenuando los mecanismos excitotóxicos neuronales. - La Dopamina, a nivel del área mesolímbica, está vinculada a los efectos reforzantes de la conducta alcohólica, siendo modulada esta acción por los opióides y por el sistema 5-HT. - La Serotonina (NT implicado en el control de los impulsos y del humor) se encuentra reducido, en general, en pacientes con SDA. - Las Endorfinas, se encuentran disminuidas en algunos pacientes, con alto riesgo de consumo, aumentando de forma más intensa, que en el grupo control, tras la exposición a alcohol, lo que parece relacionarse con una “activación” de las propiedades reforzantes del alcohol. - La Noradrenalina se encuentra elevada por subsensibilidad de los receptores presinápticos alfa-2. 4 FARMACOS DOPAMINERGICOS: La Dopamina, a nivel del área mesolímbica, está vinculada a los efectos reforzantes de la conducta alcohólica, siendo modulada esta acción por los opióides y por el sistema 5-HT. En animales, los antagonista dopaminérgicos consiguen bloquear estos efectos del alcohol y las drogas serotoninérgicas que son capaces de reducir el consumo de alcohol son aquellos que interaccionan con la dopamina. Sin embargo, en humanos, estos agentes tienen, en general, unos efectos escasos para disminuir el consumo de alcohol. Posiblemente porque aunque el sistema dopaminérgico contribuye a los efectos reforzantes del consumo, no es imprescindible para el mantenimiento de la conducta bebedora. BROMOCRIPTINA: Agonista D2. Disminuye globalmente los síntomas psicopatológicos y disminuye el craving ¿? a los 6 meses (Borg 1983). TIAPRIDE: Inhibidor selectivo del S. Dopaminérgico, en área mesolímbica, reduce el nº de recaídas cuando se administra de forma prolongada en dosis de 300 a 600 mg FARMACOS SEROTONINERGICOS: La Serotonina (NT implicado en el control de los impulsos y del humor) se encuentra reducido, en general, en pacientes con SDA. Se ha pensado que si se aumenta su concentración podría disminuir la ingesta de alcohol, ensayándose múltiples fármacos: ISRS: ZIMELDINA, CITALOPRAN, FLUOXETINA. Su efecto, en humanos, es poco efectivo. Tras una primera semana de tratamiento donde disminuye el craving, posteriormente sus resultados son escasos y precisan dosis altas. ANTAGONISTA 5-HT2. RITANSERINA. Disminuye la liberación de DO en S. Nigra ANTAGONISTA 5-HT3. ONDANSETRON. Los estudios son controvertidos, ya que mientras algunos autores encuentran que mejora la acción sobre el craving, nivel de energía, optimismo, etc. Otros no encuentran diferencias con placebo. ANTAGONISTA 5-HT4. GR-113808, En estudio, Reduce la ingesta de alcohol en ratas genéticamente bebedoras, sin modificar la ingesta total de líquidos y comida. En general parece que son útiles en aquellos alcohólicos que tienen un S. depresivo asociado 5 FARMACOS ANTAGONISTAS OPIOIDES Las B-Endorfinas, se encuentran disminuidas en algunos pacientes, con alto riesgo de consumo de alcohol, aumentando de forma más intensa, que en el grupo control, tras la exposición a alcohol, lo que parece relacionarse con una “activación” de las propiedades reforzantes del alcohol. Tratamientos con NALOXONA (1984) reducen el consumo de a. Tratamientos con NALTREXONA muestran una mayor potencia a la hora de reducir la ingesta de A y la intensidad del craving (tasas superiores a disulfiran), Abstinencia superior al 50% a las 12 semanas de tratamiento. Pueden completarse con Psicoterapia y con ISRS u Ondansetron En el estudio de O’ MALLEY (1992), con 97 pacientes, el periodo de tiempo acumulado hasta la primera recaída difirió significativamente en cada subgrupo. Menos de la mitad de pacientes de los grupos tratados con naltrexona y terapia de apoyo o con naltrexona y terapia conductual habían recaído al final de las 12 semanas de estudio. Mientras que los grupos placebo con terapia conductual o con terapia de apoyo más del 80% habían recaído. También antagonista opiáceo, semejante a la naltrexona, de la que se diferencia por la sustitución de una posición 6-keto, lo que da lugar a una mayor resistencia al metabolismo y una vida media más prolongada, además tiene una mayor afinidad que la NTX y NLX por los receptores Delta y Kappa. Por otra parte por ser primero metabolizado por glucoronidación, no presenta toxicidad hepática. dosis dependiente. NAMELFENE. NATRINDOLE - NALTRIBEN: Antagonistas Delta y Delta 2 respectivamente. También reducen la ingesta de alcohol en ratas, sin modificar la ingesta total de líquidos y comida. ACAMPROSATO: Acetil homotaurinato de calcio. Posee acciones excitadoras semejantes al ácido glutámico y posiblemente actúe también sobre sistema peptidérgico. No tiene abuso potencial ni sinergia con el alcohol. En alcohólicos se ha observado una mejoría, dosis dependiente, en el grado de dependencia, GGT y Nº de recaídas. Reduciendo el craving por alcohol. 538 pacientes: 177 placebo/ 188 con 1,3 g./día y 173 con 2 g./día. Durante 12 meses 42,8% del grupo de acamprosato se mantuvieron abstinentes por 20,7 del grupo placebo. 455 pacientes con SDA, tratados con 1998 mg ó 1332 mg. según pesen más o menos de 60 Kg. Controlados a los 30, 90, 180, 270 y 360 días 41% contra 16% se mantuvieron abstinentes a los 12 meses (p< 0.007) A los 27 meses, quedaban 148 pacientes (79 en acamprosato y 69 en placebo) con abstinencias de 27 y 11 respectivamente. 6 OTROS FARMACOS: CALCIOANTAGONISTAS Se postula que si se dieran de forma continua, no aumentarían el número de canales ca++ y ello evitaría el desarrollo de la tolerancia al alcohol. AGENTES GABAERGICOS: Un estudio de 3 meses de duración con ácido gamma-hidroxybutírico (Metabolito del GABA), RO 15-4513 (Un agonista inverso benzodiacepínico) dan lugar a menos craving. Se precisan más trabajos. ISOPROTERENOL Disminuyen el consumo de alcohol en ratas AGONISTAS B-ADRENERGICOS “ “ “ “ “ ATROPINA “ “ “ “ “ COLECISTOQUININA “ “ “ “ “ VASOPRESINA “ “ “ en monos 7
