Nº Solicitud: ____________ Fecha: SOLICITUD DE PERMISOS SANITARIOS De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Salud, Reglamento General de Alimento y sus Normas Complementarias y demás disposiciones sanitarias vigente, se presenta a continuación los requisitos para tramites antes el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria del estado ____________________________ tengo a bien solicitarle el permiso sanitario tipo _______ para el funcionamiento de: _____________________________________________ N ( ) R ( ) Actividad: _______________________________________________________ Nº EXP SANITARIO: ___________________ Razón social: ____________________________________________________ Ubicación: ___________________________ Solicitante: ______________________________________________________ Nº Cédula: ___________________________ Propietario: ______________________________________________________ Nº Cédula: ___________________________ Teléfono contacto:_________________________________________________ e-mail: ______________________________ TIPO REQUISITOS HIGIENE DE LOS ALIMENTOS Registro Mercantil I I M.E. II III IV IV.b V Autorización en caso de no ser el propietario Declaración Jurada Permiso emitido por la alcaldía Permiso de ubicación emitido por el consejo comunal Título de propiedad Trasporte Memoria descriptiva Constancia de pago de Tarifa al SACS Vehículo Modelo______________________, Marca: _____________________ Tipo de Transporte _________________________________ Serial Carrocería ________________________ Placa:____________________ Matricula_________________________________________ DATOS PAGO TARIFA BANCO N° BAUCHER O TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA MONTO (Bs.) ___________________ Firma Solicitante PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS RECIBIDO POR: FECHA: Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria SELLO SACS DECLARACIÓN JURADA Yo__________________________________ titular de la Cédula de Identidad N°:__________________ actuando en mi carácter de Representante y solicitante de Permiso Sanitario tipo ______ ( Nuevo___ Renovación___ ) Solicitud N°_______, antes el SACS, declaro bajo juramento que reconozco, acepto y cumplo con todas las normas sanitarias que competen al tipo de permiso que estoy solicitando al SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA, así mismo doy fe de que el contenido total de la información suministrada, así como los documentos respectivos, son absolutamente cierto y veraz. A la vez manifiesto que poseo todos los requisitos necesarios para solicitar este permiso y prestare toda colaboración y facilitaré los recaudos que requiera el SACS al momento de realizar la inspección pertinente. PULGAR DERECHO ____________________ Firma conforme PARA USO EXCLUSIVO DEL SACS RECIBIDO POR: FECHA: Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria SELLO SACS PULGAR IZQUIERDO