PLANILLA ÚNICA DE SOLICITUD DE CERTIFICADO DE LIBRE VENTA Y CONSUMO INFORMACION DEL SOLICITANTE. EMPRESA SOLICITANTE: RIF DE LA EMPRESA SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL: C.I. REPRESENTANTE LEGAL: N° DE TELEFONO CONTACTO: INFORMACION DEL PRODUCTO. N° DE REGISTRO SANITARIO/ NSO: DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO: DESCRIPCION DEL PRODUCTO: FORMULA CUALI-CUANTITATIVA: (SOLO PARA DROGAS, MEDICAMENTOS Y COMESTICOS) MARCA: EMPRESA FABRICANTE: N° DE RIF FABRICANTE: LUGAR DE FABRICACION: TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO / NSO: PAIS DESTINO DEL PRODUCTO: DECLARACIÓN JURADA Yo____________________________________________________, titular de la cédula de identidad N°:____________________ actuando en mi carácter de representante y solicitante del Certificado de Libre Venta y Consumo ante el SACS, declaro bajo juramento que el contenido total de la información suministrada es absolutamente cierta y veraz. FIRMA DEL SOLICITANTE: ______________________________________. FECHA DE SOLICITUD: ________________________ ¨Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es vencer¨ Centro Simón Bolívar, Edificio Sur, Ministerio del Poder Popular para la Salud, piso 3 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Página web: www.sacs.gob.ve