Ficha de Afiliación Actualización AFILIADO TITULAR ACTIVO UNL Docente UNL Autoridad Superior UNL No Docente UTN OSUNL LT 10 La presente solicitud tiene carácter de Declaración Jurada y su presentación implica el conocimiento de las reglamentaciones vigentes. Los casilleros grisados son de uso exclusivo de la OSUNL. Nº de afiliado Datos del afiliado Apellido Nombres Tipo y Nº de Documento - CUIL (DNI, LE, LC, CI, etc.) Sexo Fecha Nacimiento (DD/MM/AAAA) Nacionalidad Estado civil (M/F) Domicilio Calle Nº Localidad Piso Dto. Provincia Teléfono C.P. Celular (en lo posible la nueva codificación) Grupo sanguíneo Email Nivel de Instrucción Primario Incompleto Primario Completo Ninguno Terciario Incompleto Terciario Completo Oncológica Otra Diabetes ¿Consume medicamentos en forma permanente? Si No Tipo y cantidad Otras obras sociales Código Fondo Especial de Subsidios Si No Deseo asociarme o continuar asociado al Fondo Especial de Subsidios Beneficiario subsidio Apellido y por fallecimiento Nombres Firma Afiliado Universitario Incompleto Universitario Completo Tipo Discapacidad Si No Patologías preexistentes Secundario Incompleto Secundario Completo Fecha de recepción V° B° y Carga Fecha Sello Firma Tipo y Nº de documento RH