FOTOTERAPIA UVB-BE / UVB-NB

FOTOTERAPIA
UVB-BE / UVB-NB
Centro Dermatológico
Especializado
CEDES
IMPORTANTE
Las instrucciones y orientaciones generales presentadas en este manual están previstas a
ayudar al usuario y medico especialista al desarrollo de un régimen de tratamiento específico
para las necesidades de cada paciente. Se recomienda que los usuarios y operadores lean y
se familiaricen con su contenido previo a la administración de cualquier tratamiento UV.
No se emite ningún tipo de juicio médico, a lo que implica o certifica para el uso de esta
unidad, más allá del hecho que emitirá radiación ultravioleta a los niveles que se especifican.
Esta unidad debe ser únicamente usada para el tratamiento de desordenes dermatológicos;
nunca debe aplicarse al bronceado cosmético.
¿Qué es la fototerapia?
La fototerapia es el uso controlado de longitudes de onda de luz específicas, radiaciones ultravioleta de
tipo A y , B (UVA - UVB) y que han demostrado actuar sobre la piel conduciendo a la remisión de algunas
enfermedades y a la corrección de anomalías cutáneas, ya que retrasan el crecimiento anormal de
células de la piel normal. La Fototerapia o Luz Ultravioleta B (UVB) emite radiaciones con longitud de
Onda de 290 a 320 nm. Se divide en dos tipos: UVB-BA (Banda Ancha) y UVB-BE ( Banda Estrecha),
esta ultima emite 311 a 313 nm, este tipo de radiación puede ser considerada como la primera opción de
tratamiento de algunas patologías, ya que disminuye el riesgo de radiación acumulada, los tiempos de
exposición son cortos, utiliza un rango estrecho de luz UVB que actúa específicamente en la epidermis y
no es necesario utilizar psoralenos (PUVA).
ULTRAVIOLETA
VISIBLE
INFRAROJA
UVC UVB UVA
100
280 315 400
F1. Espectro de la radiación Ultravioleta
700
Longitud de ondas
nm
¿Qué es la luz UVB de Banda Estrecha y que beneficios ofrece?
UVB de banda estrecha, es efectiva y tiene varias ventajas sobre otro tipo de radiaciones, es la energía de
luz que se emite en una banda angosta de la gama de luz UVB, 311 nm a 313 nm. UVB-BE se ha
demostrado que es la parte óptima del espectro de luz UV, que retarda el crecimiento de las lesiones de
psoriasis, vitiligo, dermatitis atípicas, pitiriasis liquenoide crónica, micosis fungoide, prurigio, morfea, entre
otras dermatosis. Por tanto este tipo de radiación UVB-BE (Banda Estrecha) o UVB-NB (Narrow Band), es
considerada como la primera opción de tratamiento para el control enfermedades crónicas de la piel con
difícil manejo terapéutico para el Dermatólogo.
Es un tratamiento seguro en niños, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.
No requiere ingerir medicamentos fotosensibilizantes orales previos a la sesión de UVB-BE.
Estudios recientes muestran que el uso de la luz UVB de banda estrecha (UVB-BE) da lugar a respuestas
más rápidas y más efectivas en el tiempo, que con banda ancha UVB-BA. Uso de UVB-BE, los resultados
son similares a un tratamiento PUVA sin los efectos adversos de la droga. Además el tratamiento es
relativamente fácil de supervisar y controlar. Se considera un tratamiento relativamente nuevo, ya que en
1997 se emplea por primera vez como terapia de elección por Westerhof y Nieuweboer Krobotova, quienes
compararon la eficacia de UVB de banda estrecha con PUVA en administración tópica, tras 4 meses de
tratamiento, con una repigmentación del 67%, frente al 46% de los pacientes con PUVA tópica.
¿Qué dermatosis se trata con la fototerapia UVB-BE?
Grupo de enfermedades crónicas de la piel de difícil manejo y control
terapéutico para el Dermatólogo tales como:
•Psoriasis
•Vitiligo
•Dermatitis atópica
•Dermatitis seborreica.
•Parapsoriasis.
•Pitiriasis liquenoide.
•Micosis fungoide.
•Prúrigo.
•Morfea.
•Urticaria.
•Alopecia areata.
•Enfermedad de Darier.
•Pitiriasis rosada.
•Pitiriasis rubra pilaris.
•Urticaria crónica.
•Urticaria pigmentosa.
•Prurito.
•Granuloma anular.
•Liquen plano
La terapia UVB de banda estrecha (UVB-BE)
Lámpara de UVB de banda estrecha (UVB-BE) 311-313 nm. Esto es menos del 1% del rango total de
longitudes de onda de la luz solar. La piel es más sensible a la respuesta eritémica, la fototerapia banda
estrecha elimina las consecuencias no deseadas que produce el sol (quemaduras) (véase gráfico
siguiente).
Dado que la longitud de onda es más corta, el tiempo de exposición a UVB de banda estrecha es menor y
va aumentando progresivamente hasta alcanzar un leve eritema sintomático. Esto proporciona un
tratamiento más rápido y seguro en el tiempo para controlar las enfermedades.
AZUL= UVB Banda Ancha
ROJO= Efecto de quemadura Indeseada
VERDE = UVB Banda Estrecha
¿Como Iniciar Tratamiento con UVB-BE?
La dosis de eritema mínimo se define como el mínimo de energía necesaria para producir una respuesta
eritematosa uniforme a las 24 horas y es un indicador de utilidad para calcular la dosis inicial UVB-BE.
El tratamiento se inicia con el 75% o el 90% de la dosis calculada, la dosis inicial varia de acuerdo al fototipo
de piel del paciente. El eritema Post-UVB-BE generalmente aparece a las 12 horas después de la sesión, la
dosis se elevan gradualmente para minimizar la posibilidad de quemaduras. Por tanto se recomienda como
dosis óptima la que permita mantener cierto grado de eritema sintomático.
¿Se Recomienda utilizar tratamientos Tópicos asociados a la Fototerapia UVB-BE?
Se ha demostrado que existe una actividad sinérgica estadísticamente significativa, cuando se emplea UVBBE, asociado al tacrolimus por vía tópica y al calcipotriol. Se considera de buen pronostico , acortando los
tiempos de repuesta al tratamiento y control de la enfermedad. Estos aumentan la sensibilidad de la piel a la
luz UV y a su vez si no se administran correctamente puede aumentar el riesgo de eritema grave
( quemaduras). Por tanto estos deben utilizarse después de la sesiones de UVB-BE y en los días alternos
cuando no se someta la piel a luz UV.
Instrucciones
Exposición Recomendada
Precaución: La exposición inicial debe ser corta ( menos de 1 minuto ). Los tiempos de exposición
deben ser establecidos e incrementados sólo como es recomendado por el terapeuta. Referirse a
Información de Exposición en este manual para detalles terapéuticos específicos.
Advertencia : Bajo condiciones normales, existe un periodo de latencia de 3 a 24 horas desde el
momento de exposición hasta que ocurra un máximo de coloración de la piel. Bajo condiciones
anormales, la química del cuerpo y el uso de ciertos medicamentos pueden incrementar el periodo de
latencia por hasta 72 horas. En caso contrario, la exposición debe ser repetida más frecuentemente por
encima de (1x) en cualquier periodo de 24 horas, a menos que el terapeuta indique lo contrario.
Las siguientes secciones de este manual contienen información sobre los tipos de piel, tiempo de
comienzo del tratamiento y otras informaciones generales acerca de la fototerapia UVB/BE. Los
pacientes deben estar conscientes que varios grados de eritemas pueden resultar como riesgos
inherentes durante la rutinas de fototerapias en tratamiento UV.
Tratamientos Basados en los diferentes tipos de piel
Tipos de Piel
Fototipos
de Piel
Efectos
Fototipos
de Piel
Dosis
Millijules
Tiempo de Exposición
aproximados según Dosis
I
10 -20
05 seg
II
20 – 30
07 seg
III
30 – 40
10 seg
Nunca Quemado, Siempre Bronceado
IV
40 – 50
12 seg
Moderadamente Pigmentado, incluye:
mongoloide, asiático, amerindio; mexicano,
puertorriqueño, etc.
V
50 – 60
15 seg
VI
60 - 70
17 seg
I
Siempre Quemado, Nunca Bronceado
II
Siempre Quemado, Algunas veces
Bronceado
III
Algunas veces quemados, siempre
Bronceado
IV
V
VI
Exposición Inicial Basados en Tipos de Piel
Negros
Para
obtener
resultados
satisfactorios
se
recomienda determinar la dosis optima según
Fototipo de piel la cual es la que permite mantener
un eritema sintomático leve.
Tratamientos Basados en los diferentes tipos de piel
Incrementos en tiempos de exposición. Después de la primera dosis deben hacerse
pequeños incrementos y solo como lo recomiende el terapeuta. Cualquier incremento debe
estar basado en su reacción al tratamiento previo como sigue a continuación
Exposición de Incrementos
Grado
Reacción al tratamiento (Eritemas o Enrojecimientos)
Incremento de la Dosis
0
Ninguno
15 – 20%
1
Mínimamente perceptible – Pálido Rosa
11 – 15 %
2
Eritema Marcado, No Edema (acumulación inusual de
fluidos)
0 – 5 % o Mantener Dosis
3
Eritema Severo con Edema
Se Suspende la sesión de
Fototerapia UVB-BE hasta que la
piel regrese a su estado normal.
4
Edemas Severos, Edema y Ampollas
No hay Tratamiento Notificar al
Terapeuta.
DOSIFICACIÓN SEGÚN TIPO DE PIEL
PROTOCOLO
Dosificación según tipos de Piel
Fototipos
de Piel
Dosis
Inicial/Mj.
Tiempo
Incremento de
Dosis x sesión
Rango
Acumulado
I
100 mj/cm2
00:24 seg.
15 Mj./cm2
520
II
220 Mj./cm2
00:54 seg.
25 Mj./cm2
880
III
260 Mj./cm2
01:03 min.
40 Mj./cm2
1040
IV
330 Mj./cm2
01:20 min.
45 Mj./cm2
1320
V
350 Mj./cm2
01:25 min.
60 Mj./cm2
1400
VI
400 Mj./cm2
01:38 min.
65 Mj./cm2
1600
UVB-NB es un gran avance para la fototerapia ya
que libera longitudes de onda en un rango
especifico 311nm.
Mecanismo de Accion esta reflejado en la
respuesta inmune cutanea y su absorcion se hace
basicamente a nivel Epidermico.
El Tiempo de Exposicion es segun Calibracion
Vigente julio 2010 de las Lamparas UVB-BE.
Terapia de Mantenimiento
El objetivo del tratamiento de mantenimiento, es mantener al paciente libre de síntomas tanto como
sea posible con la menor cantidad de exposición de radiación UVB-BE. Existen dos aproximaciones que
pueden tomarse:
•Detener el tratamiento y esperar hasta que regrese la lesión ( Psoriasis – Vitiligo – otras)
•Continuar el tratamiento con una base mínima
Tabla 4. Mantenimiento
N°
Cantidad por semana
M1
Cada 8 días por 2 meses
M2
Cada 15 días por 2 meses
M3
Cada mes y su duración depende
de la patología de base
DERMATOSIS TRATADA CON UVB-BE
Dermatosis / n°
Pacientes
Edad
Promedio
Foto
tipo
N°
Sesiones
Dosis acumuladas
Mj./mm
Sesiones
Semanal
Respuesta
Vitiligo
13
36
IV
42
26390
3
80%
Psoriasis
05
52
IV
66
48653
3
80%
MF
06
52
III
45
20608
3
90%
Parapsoriasis 06
18
IV
58
24972
3
70-80%
Liquen Plano 01
45
IV
36
16650
3
90%
A. Mujer de 30 años con vitíligo de 5 años de
evolución. B. Misma paciente al final de 61
sesiones con respuesta del 90% y bronceado
residual.
A.
Hombre de 46 años, con micosis fungoide
estadio I de 4 años de evolución. B. Al final de 67
sesiones, con respuesta del 80%.
A. Hombre de 45 años, con psoriasis de 18 meses de evolución.
B. Al final de 59 sesiones, con mejoría del 90%.
¿Cuánto tiempo dura el tratamiento?
Esto depende de la condición y extensión de la lesión .
Para la psoriasis, tratamientos de fototerapia UVB-BE se dan 3 a 5 veces por semana, con tiempos de exposición que comienza
con dosis bajas de milijuls/seg. que representados en tiempo corresponden a unos minutos y varios segundos, aumentando las
dosis de exposición progresivamente. Observando mejorías notorias a los 2 meses de tratamiento.
Para el vitiligo, sesiones de fototerapia son de 2-3 veces por semana durante varios meses. Cada sesión de pocos minutos de
duración, observándose repigmentación entre la 10 ma. y la 20 ava sesión (1 o 2 meses de tratamiento). El numero de sesiones
requeridas para la pigmentación total es variable y depende de la extensión del vitiligo y el área anatómica a tratar. Las lesiones
en cara son las primeras en repigmentar y el dorso de manos y pies de muy difícil tratamiento. Los pacientes de piel oscura
pigmentan mas rápido que aquellos de piel clara. En el curso de Fototerapia pueden aparecer lesiones nuevas pero estas
rápidamente vuelven a repigmentar. Si se trata de Vitiligo generalizado el numero de sesiones puede ser mayor ( 120 - 200
Sesiones) Aproximadamente hasta 1 ano o mas de tratamiento.
Patologías como pitiriasis liquenoide crónica y parapsoriasis la evolución es excelente observándose gran mejoría solo en pocas
sesiones.
Enfermedades como la micosis fungoide y la morfea requieren de dosis menores de UVB-BE. Los pacientes con dermatitis
atópica y prurigo no deben estar en la fase aguda de su enfermedad para recibir UVB-BE.
Una vez que se logra la compensación, algunos pacientes requieren un mantenimiento regular de fototerapia y otros
pueden necesitar solo chequeos periódicos.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los efectos moduladores de la radiación ultravioleta B en la respuesta inflamatoria cutánea se deben
principalmente a la inducción de apoptosis; sin embargo, el mecanismo no se conoce con certeza. En la piel,
la radiación UVB de banda estrecha es absorbida por ADN y ácido urocánico, lo cual altera la actividad de
las células presentadoras de antígenos. La radiación UVB de banda estrecha es 5-10 veces menos potente
que la banda ancha en cuanto a inducción de eritema, hiperplasia, edema, formación de células “quemadas”
y depleción de células Langerhans. Se considera, en forma relativa, que tiene efectos supresores más
efectivos respecto a la banda ancha, en la respuesta sistémica inmune mediada por la actividad de células
naturales asesinas (NK), síntesis de citoquinas y linfoproliferación.
Se ha propuesto un mecanismo que potencia la activación normal de células T que expresan y secretan
proteínas (RANTES), citoquinas que se producen por los queratinocitos epidérmicos y juegan un papel
importante en enfermedades cutáneas inflamatorias como: dermatitis atópica y psoriasis vulgar. La UVB
tiene muchos efectos en la piel humana, incluyendo inducción de FNT-α e IL-10; puede modular la activación
de la respuesta inmune y tolerancia. Otros de los efectos que puede causar son: reducción de bacterias en la
superficie cutánea y de superantígenos.
MECANISMO DE ACCIÓN
Dosis alta de radiación UVB puede inducir apoptosis eficiente de células dendríticas; esto se asocia con
cambios mitocondriales tempranos y es mediado por activación de múltiples capas, favoreciendo
fragmentación nuclear citosólica.
La UVB BE disminuye la producción de óxido nítrico e IL-2, cuyas sustancias se han implicado
recientemente en la etiopatogénesis del prurito urémico, además de inducir apoptosis de mastocitos en la
dermis, lo que reduce la liberación de neuropéptidos como la sustancia p e histamina, responsables también
del prurito urémico.
LA UVB BE es menos eritemogénica que la UVB BA (banda ancha); sin embargo, muestra menor efecto en
la potencia que la UVB BA.
La fototerapia UVB de banda estrecha (311-312 nm) estimula la reserva folicular de los melanocitos y
estabiliza el proceso de despigmentación, estimulando la repigmentacon, lo cual fundamenta su
empleo en la terapia del vitíligo.
El mecanismo de acción de la fototerapia en la dermatitis atópica aún no está claro, pero favorece el
adelgazamiento de los estratos córneo y espinoso, lo cual previene la penetración de antígenos, inhibición
de Malassesia furfur y Staphylococcus aureus, apoptosis de linfocitos Th1, supresión de la expresión de
ICAM-1, reducción del número y modificación de las funciones de las células Langerhans.
¿ La fototerapia puede generar efectos secundarios?
Como todos sabemos, casi todos los tratamientos para cualquier tipo de enfermedad llevan consigo un cierto
nivel de riesgo. Sabemos que la exposición excesiva a la luz UV en un período de tiempo prolongado puede
aumentar el riesgo de cáncer de piel. Sin embargo, Estudios recientes demuestran que las lámparas de
banda estrecha UVB (BE- UVB) no tiene prácticamente ninguna incidencia de causar cáncer de piel y
los efectos secundarios son mínimos *.
Los efectos colaterales mas Frecuentes son:
•Enrojecimiento de la Piel, sensación de Prurito, quemazón y ardor. Este efecto secundario casi siempre es
leve y ocurre con cierta frecuencia durante las primeras sesiones. Si nota estos síntomas consulte con el
personal experimentado, medico dermatólogo tratante.
•Xerosis y Eritema el cual suele presentarse de 8 a 24 horas después de la sesión.
•Sequedad Cutanea: Emplee crema hidratante abundante después de la sesión.
•Un Exceso de terapia UVB-BE puede favorecer el desarrollo de lesiones de fotoenvejecimiento, después de
largos periodos de sesiones.
Contraindicaciones de Foto quimioterapias
•El siguiente tipo de pacientes NO DEBEN SER TRATADOS CON ESTE DISPOSITIVO de UVA, UVB,
o UVB-BE A MENOS QUE ESTE BAJO LA DIRECTA SUPERVISIÓN DE UN TERAPEUTA.
•Individuos con Enfermedades de sensibilidad ligera como por ejemplo porfiria o lupus eritomatosis.
•Individuos con un historial actual o pasado de melanomas.
•Individuos con invasivas células escamosas carcinomas o historial pasado de la misma.
•Individuos con implantes de marcapasos.
•Mujeres que estén embarazadas o bajo sospechas de embarazos. (Solo para PUVA)
•Mujeres en período de lactancia.(Solo Para PUVA)
•Individuos con aphkia, por el significativo incremento de riesgo de daño retinal debido a la ausencia de lentes.
•Individuos que demuestren razones idiosincráticas a componentes del sorane.
Instrucciones para el acceso del paciente a la cámara de Fototerapia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Informe a su médico y al auxiliar del Centro de Fototerapia de todo medicamento que este tomando, para
evitar alguna contraindicación con el tratamiento.
El paciente debe tener la piel limpia, sin maquillaje, ni bloqueadores solares al momento de exponerse a la
Fototerapia UVB-BE.
No debe tener prendas o cualquier accesorio metálico adherido al cuerpo.
Se recomienda llevar a su cita bloqueador solar y crema humectante para ser colocados después de la
sesión de Fototerapia.
La posición correcta del cuerpo en la cámara UVB-BE es importante para asegurar el máximo de
efectividad del tratamiento. Debe ubicarse en el centro de la cámara de Fototerapia y mantener posiciones
que faciliten la exposición de las lesiones a la Luz UV.
En el caso de los caballeros usar ropa interior oscura (preferiblemente de algodón).
7.
El paciente debe usar gafas recomendadas contra la emisión de rayos ultravioleta, lo cual debe
durar el tiempo completo de exposición.
•
Nota de Precaución: Durante las sesiones de terapia, los pacientes deben ser continuamente observados
por el operador por síntomas tales como, desvanecimiento, estrés, calor o mareo.
Otras indicaciones
•
Se le recomienda seguir con el tratamiento de Fototerapia UVB-BE con constancia y regularidad para
conseguir los beneficios deseados. En caso de no poder asistir al centro deberá reprogramar la
próxima sesión con 24 horas de antelación.
•
Durante el tratamiento su piel pude enrojecerse, condición que es normal, pero si el enrojecimiento
produce ardor, se hace más intenso o llega a presentar ampollas, informe a su médico o al personal a
cargo.
•
Durante el periodo de tratamiento, evitar la exposición al sol de larga duración, especialmente
piscinas, playa o a campo abierto.
•
Si se siente algún malestar, durante el tiempo que permanece en la cámara avise al personal para
asistirlo de inmediato.
•
La cámara tiene una alarma que le indicará que el tiempo de exposición calculado se ha terminado y
deberá esperar que el auxiliar del centro abra las puertas para su salida.
Advertencias Generales de Fototerapias UV
1.
2.
Degeneración Actímica: Exposición a la luz solar y/o radiación ultravioleta puede resultar en “envejecimiento
prematuro” de la piel.
Células Basales Carcinomas: Pacientes que exhiben múltiples células basales carcinomas o que tengan historial
deben ser observados diligentemente y tratados.
3.
Terapia de Radiación: Pacientes que tengan historial previo de terapia con rayos grenz, deben ser diligentemente
observados por signos de carcinoma.
4.
Terapia Arsémica: Pacientes con historial previo de terapia arsémica, deben ser observados diligentemente por
signos de carcinoma.
5.
Dosis Total: La dosis total acumulativa de UVB que puede ser seguramente tomada sobre largos períodos de
tiempo los riesgos no han sido establecida.
6.
Terapia Concominante: el cuidado especial debe ser ejercitada en tratar pacientes que están recibiendo terapia
concominante (tanto tópica como sistemáticamente) con agentes fotosensitivos conocidos tales como; anthralin,
alquitrán de hulla o derivados de este, griseofulvin, phenothiazinas, ácido nalídico, salicilaniides halogenados
(jabones bacteriostáticos), sulfunamides tetracilina, thiazidos y ciertas sustancias de tejido como azul de metileno,
azul de toluideno, rosa de bengala y metil naranja.
Maquinas con las que cuenta el Centro de Fototerapia UVB-BE
Pequeñas áreas Localizadas
Manos y Pies
Cuerpo Entero
Glosario de Términos
Actínico: Perteneciente a aquellos rayos de luz más allá de los límites del violeta del espectro que produce efectos químicos
Edema: La presencia anormal de cantidades largas de fluídos en el tejido intercelular de los espacios del cuerpo; usualmente aplicado a
acumulación demostrable de fluídos excesivos en tejidos sucutáneos.
Eritema: Nombre aplicado al enrojecimiento de la piel producido por la congestión de los capilares, el cual puede ser resultado de diversas causas
Latencia: Un período de inactividad tal cual el período que ocurre entre el tiempo de la estimulación y el comienzo de una notable respuesta
Melanin: Pigmentación excesiva u obscurecida de los integumentos o tejido, usualmente de origen genético
Methoxalen: Un soralen usado oral y tópicamente en conjunción con la exposición a la luz ultravioleta para facilitar la repigmentación en vitigios
idiofáticos y para producir reacciones fototóxicas en la psoriasis
Foto tóxico: Perteneciente a o caracterizado por, el elevamiento del daño solar como respuesta a la luz ultravioleta, sin ningún efecto alérgico
(respuesta inmune) envuelto
Comezón: Intensa picazón de la piel sin erupciones.
Psoriasis: Una crónica hereditaria recurrente papuloscuamous dermatosis, la lesión distintiva de la cual es una víviada mácula roja papula o
placa cubierta casi en sus bordes por plateadas escamas laminadas.
Radiación Ultravioleta: Más allá del límites violeta del espectro de frecuencia de luz; consistente de rayos electromagnéticos o de radiación entre
los rayos violetas y el rayo roentgen con ondas de duración de 4 y 400 nm. Estos rayos tienen poderosos actímicos y propiedades químicas que
inducen el quemado y el bronceado de la piel. Rangos UVB entre 280 y 320 nm, rangos UVB/NB entre 311 a 313 nm, y rangos UVA entre 320 a
400 mn.
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http://bitacoramedica.com/weblog/2008/04/experiencia-venezolana-con-fototerapia-uvb-banda-estrecha-en-el-tratamiento-deenfermedades-de-la-piel/
http://bitacoramedica.com/weblog/2008/06/vitiligo-y-fototerapia-uvb-banda-estrecha/
http://piel-l.org/blog/archives/4298