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Diputación
de Segovia
C.I.F. - P4000000-B
TASA POR DERECHOS DE EXAMEN
DECLARACIÓN-AUTOLIQUIDACIÓN
SUJETO PASIVO / SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE:
D.N.I./N.I.F.
TELÉFONO:
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN:
C.P.:
MUNICIPIO:
PROVINCIA:
DATOS DEL HECHO IMPONIBLE / AUTOLIQUIDACIÓN
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE PRUEBA SELECTIVA A QUE SE PRESENTA
FECHA PUBLICACIÓN B.O.P.
GRUPO:
EXENCIONES / BONIFICACIONES
(Marcar con una X si se da el caso)
EJEMPLAR PARA EL INTERESADO
EXENCIONES:
DISCAPACIDAD IGUAL O SUPERIOR AL 33%
DEMANDANTE DE EMPLEO POR PLAZO > A DOS MESES
BONIFICACIONES:
FAMILIA NUMEROSA DE CARÁCTER ESPECIAL (50%)
FAMILIA NUMEROSA DE CARÁCTER GENERAL (30%)
CUOTA A INGRESAR
€
Segovia, a ............... de ............................................................... de ..................
(Firma)
Entidad colaboradora:
BANKIA
ES6120387597546000045289
La Diputación de Segovia en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le comunica que sus
datos personales facilitados a través del presente formulario serán incorporados a un fichero automatizado titularidad de la Diputación, con domicilio en Calle San Agustín, 23
(Palacio Provincial) 40071 Segovia, y serán tratados con la finalidad de gestionar las diferentes actividades promovidas por la Diputación. La presentación de este formulario
comporta que quien lo suscribe autoriza expresamente a la Diputación a ceder sus datos a terceros organismos necesarios para prestar un correcto servicio. Para ejercitar los
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C/ San Agustín, 23 - 40071 SEGOVIA Teléf. 921 113 300 Fax. 921 113 375
www.dipsegovia.es
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EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
EXENCIONES:
DISCAPACIDAD IGUAL O SUPERIOR AL 33%
DEMANDANTE DE EMPLEO POR PLAZO > A DOS MESES
BONIFICACIONES:
FAMILIA NUMEROSA DE CARÁCTER ESPECIAL (50%)
FAMILIA NUMEROSA DE CARÁCTER GENERAL (30%)
CUOTA A INGRESAR
€
Segovia, a ................ de ............................................................... de ..................
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DATOS DEL HECHO IMPONIBLE / AUTOLIQUIDACIÓN
DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE PRUEBA SELECTIVA A QUE SE PRESENTA
EJEMPLAR PARA LA ENTIDAD COLABORADORA
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EXENCIONES / BONIFICACIONES
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EXENCIONES:
DISCAPACIDAD IGUAL O SUPERIOR AL 33%
DEMANDANTE DE EMPLEO POR PLAZO > A DOS MESES
BONIFICACIONES:
FAMILIA NUMEROSA DE CARÁCTER ESPECIAL (50%)
FAMILIA NUMEROSA DE CARÁCTER GENERAL (30%)
CUOTA A INGRESAR
€
Segovia, a ............... de ............................................................... de ..................
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ES6120387597546000045289
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