SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL DECLARACIÓN DEL MEDICO TRATANTE Nombre completo del médico Dirección Nombre del Asegurado Propuesto Fecha de nacimiento Teléfono Correo electrónico Dirección Teléfono Estimado Dr: El paciente arriba mencionado ha solicitado un seguro con nuestra Compañía, por lo que solicitamos nos provea un resumen de la historia clínica y copia de los reportes de los estudios más recientes que disponga en sus archivos. Adjuntamos la autorización del paciente para solicitar información. Agradecemos su colaboración, la información que usted nos proporcione será de gran utilidad para evaluar la solicitud de seguro. Fecha de consulta Síntomas, diagnósticos, tratamientos, cirugías, interconsultas Presión arterial Resultados de exámenes de laboratorio Resultados de patología Resultados de estudios de imagen Estatura Peso ¿Su paciente ha fumado cigarrillos en los ¿Hace cuanto tiempo que conoce al paciente? últimos 12 meses? SI NO Pronóstico ¿Sabe si su paciente ha consultado a otro médico? SI (en caso afirmativo por favor provea detalles) Malo Reservado Bueno Excelente Si necesita más espacio por favor complete al reverso. ¿Parentesco con el paciente? NO ________________________________________ _________________________________ Firma y sello del médico Fecha NOTA: La presente declaración ha sido aprobada por la Superintendencia de Bancos y Seguros, con resolución No SBS-INSP-2006-152 de 12 de abril de 2006. Form. 223 ECU Rev. 08/07