Fibrilación auricular aislada

OSVALDO D. SANCHEZ Y COL
FIBRILACION AURICULAR AISLADA
ARRITMIAS CARDIACAS
Fibrilación auricular aislada
OSVALDO D. SANCHEZ, OSVALDO SANCHEZ MARTIN, CARLOS A. SADA
El concepto de FA aislada se aplica a los casos en que esta arritmia se presenta en pacientes
menores de 65 años, sin alteración estructural cardíaca y sin factores de riesgo. Se efectúa
una breve revisión de sus mecanismos, formas de presentación, evolución natural y tratamiento.
Rev Fed Arg Cardiol 2005; 34: 101-103
L
a fibrilación auricular (FA), con sus distintas
modalidades de presentación, es la taquiarritmia supraventricular más frecuente en el adulto y
su frecuencia duplica a la del resto de las taquiarritmias supraventriculares. En la población general su prevalencia es del 0,4% y ésta se incrementa
hasta en un 6% a 8% si la edad es mayor de 80 años.
Según la etiología, la FA se puede asentar en dos
grupos de pacientes: uno con cardiopatía estructural y otro que no tiene enfermedad orgánica, denominándose en este caso FA aislada. Este último grupo representa entre el 12% y el 30% del total de pacientes con FA. 1
El concepto de FA aislada se aplica a los casos en
que esta arritmia se presenta en pacientes menores
de 65 años, sin alteración estructural cardíaca y sin
factores de riesgo. También se la denomina FA
idiopática o, en la literatura anglosajona, lone atrial
fibrillation.
Según su comportamiento clínico y su duración,
la FA aislada puede clasificarse como paroxística,
persistente o permanente. Al no existir cardiopatía
estructural demostrable, el comportamiento de esta
arritmia es, generalmente, autolimitado. En un 60%
de los casos que cursan un primer episodio, la FA
revierte espontáneamente a ritmo sinusal (FA paroxística). Menos frecuentemente puede manifestarse en forma persistente: esto es cuando la FA no
se interrumpe en forma espontánea y es necesaria
la intervención médica para que se recupere el ritmo sinusal. Otras veces puede manifestarse como
permanente: esta forma, clínicamente menos co-
Servicio de Arritmias y Electrofisiología. Instituto de Cardiología. San Juan.
Dirección postal: Osvaldo D. Sánchez. Rivadavia 444 Este.
5400 San Juan. Argentina.
e-mail: sanchez_osvaldo_daniel@hotmail.com
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mún, es la que perdura a pesar de los intentos reiterados para restaurar el ritmo sinusal por diferentes métodos.
Mecanismos
Diferentes teorías han sido propuestas para explicar el mecanismo de la FA. Actualmente se proponen dos fenómenos: la actividad focal 2-4 y la reentrada 5 , que juegan diferentes roles en el inicio y
mantenimiento de la arritmia. Más aún, la importancia del mecanismo varía en pacientes con diferente etiología de la arritmia. La presencia de un
foco auricular, generalmente ubicado en las venas
pulmonares, disparando a elevada frecuencia, funciona como un desencadenante o trigger. Este hallazgo es común en pacientes con FA idiopática o
aislada durante el mapeo de los procedimientos de
ablación por catéter 6 .
La FA reconoce factores etiológicos múltiples. El
comienzo puede estar ligado a uno o más factores
desencadenantes que actúan como disparadores en
forma aislada o combinada. Los más frecuentes son
las extrasístoles auriculares, las salvas de taquicardias auriculares, los desequilibrios del tono autonómico, el aumento de la tensión en las paredes
auriculares, las alteraciones electrolíticas y algunos tóxicos.
Es frecuente en este tipo de pacientes que las variaciones autonómicas actúen como desencadenantes de la FA, existiendo dos variantes: vagal y adrenérgica.
La FA vagal es más frecuente en varones de 30 a
50 años. Cuando el comienzo del episodio se detecta en un estudio Holter puede demostrarse que fue
precedido por una disminución de la frecuencia
cardíaca, y el interrogatorio, en forma reproducible, demuestra que los paroxismos siguen a las comidas o aparecen durante el reposo. Es excepcio101
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Figura 1. Ejemplo de una taquicardia por reentrada nodal tipo común que degenera espontáneamente en fibrilación auricular. Se
realizó ablación de la vía lenta nodal y en el seguimiento a largo plazo la fibrilación auricular no recurrió.
nal la iniciación en horas de la mañana. En ocasiones, este tipo de arritmias puede estar desencadenado por la ingesta de alcohol.
La FA adrenérgica se relaciona en forma reproducible con el ejercicio y la ansiedad. Alterna con
taquicardias auriculares automáticas, lo que se debería al aumento del automatismo y de la actividad
gatillada que produce el tono simpático. Esta variedad es menos frecuente que la forma vagal, obedeciendo a que en pacientes sin cardiopatía hay un
incremento del tono vagal; precisamente, cuando
se desarrolla enfermedad orgánica comienza a predominar el tono simpático.
Cuando se comparan personas que practican deportes en forma vigorosa y por tiempo prolongado
con la población general, se observa que las primeras tienen una mayor probabilidad de desarrollar
FA aislada. 7 La causa de esta variedad particular de
FA se desconoce; no obstante, se han propuesto
etiologías tan dispares como la miocarditis auricular localizada 8 y la hipersensibilidad a los estímulos del sistema nervioso autonómico 9 .
No está claro cuántos pacientes con FA idiopática
tienen arritmias supraventriculares (reentrada
nodal, reentrada AV por vías accesorias, aleteo auricular, taquicardia auricular) que la preceden o
actúan como desencadenantes (Figura 1). En estos
casos la ablación del foco que actúa como desencadenante hace desaparecer a la FA.
Por otra parte, la población con FA solitaria tiene
una menor duración del período refractario auricular y una mayor dispersión de la refractariedad
102
con relación a los sujetos normales. Esta alteración
electrofisiológica predispone a la reentrada; también podría ser expresión de algún trastorno orgánico no detectable con la metodología actualmente
disponible.
Brugada y colaboradores han demostrado, en una
familia española de 26 miembros, la existencia de
una mutación genética en el cromosoma 10 como
causante de FA. Aún no se ha determinado cuántos
pacientes con FA solitaria tienen una alteración
genética como responsable de la misma.
Evolución natural
Después de un primer episodio de FA aislada, se
estima una recurrencia de más del 50% en un seguimiento a 4 años. Aproximadamente uno de cada
10 pacientes presenta más de tres episodios por año,
lo que tiene significativa incidencia sobre su calidad de vida. Alrededor del 5% de los pacientes evolucionan a la FA sostenida y un número igual debe
recibir un marcapasos debido a la coexistencia de
disfunción sinusal sintomática.
En general, se considera que la mortalidad en
los pacientes con FA idiopática es igual a la de la
población general, aunque existen algunas experiencias que han demostrado una mayor incidencia de muerte súbita.
Anticoagulación
Como se trata de enfermos menores de 65 años,
sin factores de riesgo y sin evidencia de cardiopatía
asociada, el riesgo embólico es inferior al 1% por
Revista de la Federación Argentina de Cardiología
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cientes la necesidad de utilizar drogas antiarrítmicas y anticoagulación a futuro.
En los casos refractarios y sintomáticos estaría
indicada la ablación por radiofrecuencia. La misma puede hacerse por aislamiento eléctrico de las
venas pulmonares o por medio de la ablación circunferencial de las cuatro venas pulmonares (Figura 2). 11,12 Esta técnica, a diferencia de las drogas
antiarrítmicas, es un tratamiento curativo y no paliativo, evitando la necesidad de administrar drogas antiarrítmicas y anticoagulación en el seguimiento a largo plazo.
Figura 2. Ejemplo de una ablación circunferencial de venas
pulmonares por catéter con mapeo electro-anatómico en un paciente con FA aislada. Vista desde atrás de la aurícula izquierda.
En rojo se visualiza cada uno de los pulsos de radiofrecuencia
circunvalando a cada una de las cuatro venas pulmonares.
SUMMARY
ISOLATED ATRIAL FIBRILLATION
Lone atrial fibrillation affects patientes under 65
years with no heart disease or risk factors. A brief
review of its mechanisms, clinical features and therapeutic management is accomplished.
Bibliografía
año. No existen estudios que indiquen la utilidad
del tratamiento anticoagulante, puesto que la incidencia es la misma que en la población normal.
En nuestra práctica, en pacientes con FA paroxística sin cardiopatía estructural demostrable, consideramos adecuado el tratamiento antiagregante y
planteamos la anticoagulación en presencia de FA
permanente. 10
Tratamiento
Es conveniente iniciar el tratamiento en forma
temprana, ya que es sabido que “la fibrilación auricular genera más fibrilación auricular”; luego de la
FA ocurren diferentes alteraciones electrofisiológicas que tienden a perpetuar dicho trastorno (remodelamiento eléctrico).
En la FA vagal, en orden de eficacia, preferimos
la flecainida y la disopiramida.
En la FA adrenérgica son de utilidad los bloqueantes betaadrenérgicos aunque suele ser necesario
aumentar la dosis hasta un nivel que se asocia con
efectos colaterales. En ocasiones puede ser beneficiosa la asociación con propafenona (que también
tiene acción betabloqueante) o con sotalol.
En ausencia de desencadenantes adrenérgicos
debe buscarse la existencia de situaciones clínicas
que puedan desencadenar la FA (hipertiroidismo,
alcoholismo, diabetes, fiebre, hipotermia, alteraciones hidroelectrolíticas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cocaína y traumatismos).
En los casos en que la taquicardia supraventricular actúa como desencadente de FA, se encuentra indicada la ablación focal, evitando en estos pa-
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