Uso racional de los medicamentos: tratamiento de segunda línea en diabetes El uso racional del medicamento no implica una asociación rígida con la reducción de costes. Se asocia con la obtención de resultados óptimos y, para ello, en muchas ocasiones hay que administrar más fármacos. ¿Cuáles? Los que optimicen el resultado clínico al menor coste. Muy probablemente, con este planteamiento se obtendrán resultados clínicos idóneos y se reducirá el consumo de recursos sanitarios por motivo de hechos prevenibles. La diabetes tipo 2 se trata inicialmente con metformina (MET), una vez que la modificación del estilo de vida no ha sido suficiente o no se ha conseguido. Dicho uso se basa en un perfil de efectividad y seguridad muy satisfactorio, junto a un coste muy reducido. Pero cuando, a pesar de la administración de MET no se obtiene un control adecuado, se hace necesaria la adición de un segundo fármaco, a pesar de que ello no se lleva a la práctica en muchas ocasiones manteniendo al paciente en monoterapia a pesar de no conseguir el objetivo de A1C preciso. Existen diversas alternativas para la segunda línea de tratamiento: sulfonilureas (SUL), tiazolidindionas (TZD) o inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (IDP4). Estas opciones presentan efectividades y costes diferentes, de modo que los medicamentos más nuevos resultan los más costosos. Por todo ello, la determinación de la eficiencia de las diferentes estrategias terapéuticas en segunda línea de tratamiento, contribuirán a mejorar el uso racional del medicamento. El análisis de la cuestión planteada lo han llevado a cabo unos autores1 que analizan el ratio coste-efectividad incremental de la adición de diversos fármacos al tratamiento primario con MET en los pacientes con diabetes tipo 2. Parten de un modelo ya validado, el United Kingdom Prospective Diabetes Study Outcomes Model, que estima el riesgo de complicaciones a largo plazo, así como los resultados y costes en la cohorte de pacientes inicial. Al modelo se le añadió un submodelo que estimaba otras consecuencias, como las derivadas de la hipoglucemia. Los datos sobre efectividad de las opciones estudiadas se tomaron de una revisión sistemática de la literatura, así como de metaanálisis de los ensayos clínicos controlados y aleatorizados existentes. El análisis se efectuó a lo largo de la vida de la cohorte de pacientes y desde la perspectiva del sistema de salud. Para estimar años de vida ajustados a calidad a partir de la supervivencia, se utilizaron valores de utilidades de los diferentes estados de salud, tomados de la literatura. Los costes incorporados fueron, además de los asociados con el tratamiento farmacológico de cada estrategia, los derivados del manejo de las complicaciones potenciales a consecuencia de la patología. Las opciones que se evaluaron en el análisis de coste utilidad fueron metformina, como comparador, y sulfonilureas (gliburida), meglitinidas (repaglinida), tiazolindionas (pioglitazona), inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (sitagliptina), inhibidores de la alfaglucosidasa (acarbosa), insulina (NPH) e insulina bifásica (regular o NPH 30/70). Los resultados muestran que existe una diferencia notable respecto de los costes asociados a las diferentes opciones mientras que se observan escasos incrementos de la efectividad asociada a las mismas. Ello se traduce en pésimos valores del indicador de eficiencia, el ratio coste utilidad incremental (RCUI) en todas las estrategias terapéuticas diferentes a la asociación de metformina con una sulfonilurea. Para ello, primero se clasifican las estrategias por orden creciente de costes y después se evalúa cada una con la inmediatamente precedente que no ha sido eliminada por quedar dominada (Tabla 1). Metformina Coste ($) 39.924 Resultado (AVAC) 8,72 Coste incremental Resultado incremental RCUI ($/AVAC) Klarenbach S, Cameron C, Sing S, Ur E. Cost-effectiveness of second-line antihyperglycemic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin. CMAJ. 2011, Oct 3 [Epub ahead of print] 1 MET + sulfonilurea MET + meglitinida MET + inhibidores de la alfa-glucosidasa MET + tiazolindionas MET + inhibidores de la alfa-glucosidasa 4 MET + insulina basal MET + insulina bifásica 40.669 42.269 42.797 46.202 47.191 47.348 52.367 8,78 8,77 8,78 8,78 8,78 8,77 8,78 745 2.345 2.873 6.278 7.267 7.424 12.443 0,0583 0,0488 0,0606 0,0613 0,0601 0,0492 0,0567 12.757 Dominado 939.479 4.621.828 Dominado Dominada Dominada Tabla 1 Los autores concluyen que la adición de sulfonilurea a metformina se asoció con la opción más favorable desde la eficiencia –medida mediante el ratio coste utilidad incremental. Dicho resultado deriva del bajo coste de las sulfonilureas respecto de otros medicamentos, y de las diferencias marginales del control glucémico y de las complicaciones a largo plazo, entre sulfonilureas y los demás. Por todo ello, un amplio uso de los más nuevos y costosos medicamentos antidiabéticos en segunda línea de tratamiento de la diabetes tipo 2, resultará en un aumento notable de los costes sin que se observe una mejoría significativa en la salud del paciente. Como se observa, el uso racional del medicamento no pasa por gastar menos sino por gastar mejor.