DECLARACION DE RESPONSABILIDAD RECHAZO DE

DECLARACION DE RESPONSABILIDAD RECHAZO DE VACUNACIÓN
Con fecha
y mediante la presente, Yo ____________________________________
RUN, _____________________padre/madre o tutor de la menor ________________________________,
RUN______________________ con domicilio ______________________________________________,
Perteneciente al Centro de Salud___________________________, por propia voluntad rechazo la vacuna:
Entiendo lo siguiente:
El propósito, beneficios y riesgos de la(s) vacuna(s) recomendada(s)
Las consecuencias de no recibir vacunas puede provocar:
 Contraer la enfermedad que la vacuna debería prevenir.
 La enfermedad puede ser transmitida a otras personas.
 Sé que al rechazar las vacunas puedo poner el peligro la salud o la vida de mi hijo y de
otras personas con las que mi hijo pueda entrar en contacto.
Estoy en conocimiento que el Decreto Exento Nº 06 de 29/01/2010 y posteriores modificaciones
( Exento Nº 1809 de12/2010, 35 de 3/2013, 126 de 04/2013 y 1201 de 11/2013) del Ministerio
de Salud, que disponen la vacunación obligatoria de la población contra las 15 enfermedades
inmunoprevenibles que en ellos se señalan, entre las que se cuenta, la
vacuna……………………………………….., cuya población objetivo se señala en dichos
Decretos, por lo que mi hijo (a) queda comprendido dentro de esta población.
Asumo personalmente toda la responsabilidad por la salud de mi hijo (a), por la no
administración de esta vacuna.
Sé que puedo discutir este asunto con el médico o enfermera de mi hijo en cualquier momento y
puedo cambiar de opinión y aceptar que mi hijo sea vacunado en el futuro.
Reconozco que he leído y entendido completamente este documento en su totalidad y he recibido
una copia de este rechazo de vacuna para mi documentación personal.
MOTIVO DEL RECHAZO:
Adjuntar Certificado Médico con datos completos del paciente si el motivo es médico.
FECHA 1º CITACION: __________________________________
FECHA 2º CITACION: __________________________________
Padre/Madre o Tutor
RUN y firma
Funcionario de Salud
RUN y firma