CONSENTIMIENTO INFORMADO EN UNIDAD DE CUIDADOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO
EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES
1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL
Don(ña)
Nombre: ………………………………….....Apellidos ……………………………………………
de …………………….años, Rut N° ……………………………………………………………….
Don /Doña
Nombre: ………………………………….... Apellidos ……………………………………………
de …………………… años, en calidad de ……………………………………………………….
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)
2.- INFORMACIÓN GENERAL
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El médico me ha informado que mi diagnóstico es ……………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Un paciente ingresa en una Unidad de Cuidados Intensivos Generales por estar
en peligro su vida, o por un momento crítico de la evolución de una enfermedad
que puede ponerle en peligro, de forma brusca e inesperada.
Para disminuir estos riesgos, las Unidades de Cuidados Intensivos cuentan con
medidas de soporte vital (mantenimiento de la vida), que requieren de
procedimientos invasivos, dentro de los cuales están: Punciones vasculares
arteriales y venosas. Punciones de cavidades y drenajes. Intubación de la vía
aérea.
Estas medidas, de uso rutinario y en ocasiones realizadas de urgencia, no están
exentas de riesgos posibles.
De estos riesgos, merecen destacarse por su frecuencia y / o gravedad los
siguientes:
- Los derivados de las punciones vasculares o de cavidades (tórax o abdomen)
son las hemorragias, las infecciones y las trombosis tardías. En ocasiones
estas complicaciones requieren tratamiento quirúrgico o de instrumentación
(pequeña técnica quirúrgica, como el drenaje de neumotórax). Entre ellas,
deben destacarse por su gravedad y frecuencia las infecciones generalizadas
por catéteres vasculares y los neumotórax a tensión.
- Entre las derivadas de la Ventilación mecánica y el mantenimiento de la
una vía aérea artificial están las complicaciones de la Intubación (intubación
esofágica, traumatismo local, traumatismo de la vía aérea superior,
ruptura
dental)
las infecciones y las fugas extrapulmonares de aire
(neumotórax y enfisemas subcutáneos).
- Como en todo paciente sometido a tratamiento, pueden aparecer
reacciones adversas a medicamentos (alergias fundamentalmente).
- Por su agresividad pueden aparecer lesiones asociadas a maniobras de
resucitación cardiopulmonar, como fracturas costales, desgarros viscerales,
quemaduras cutáneas, etc.
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- En condiciones especiales del paciente que impidan sus cambios de
posición, pueden aparecer lesiones por presión (Ulceras por decúbito).
- En ocasiones, por causas de la propia enfermedad, o de medicamentos en
uso, se pueden presentar periodos de excitación sicomotora de los pacientes,
que conlleva riesgo de daño a su integridad física, producto del retiro accidental
de elementos propios de los procedimientos invasivos a los que es sometido y
/o riesgo de caída accidental, por lo que deben ser contenidos.
Es de destacar que todas estas complicaciones, una vez detectadas, y en un
elevado porcentaje de los casos, tienen tratamiento y pueden ser revertidas hasta
su completa desaparición. En un porcentaje mínimo, imposible de predecir en el
caso individual, estas complicaciones pueden conducir incluso al fallecimiento.
En cualquier caso, la aceptación de estos riesgos potenciales, se ve
compensada, por el beneficio buscado a través de las técnicas aplicadas.
3.- DECLARO
Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condición de
salud y formas alternativas de tratamiento, así como de los riesgos inherentes a la
intervención indicada, con lo cual dispongo de toda la información necesaria para dar
mi consentimiento informado. Comprendo que se emplearán todos los esfuerzos
materiales y humanos disponibles para que mi operación sea exitosa y sin
complicaciones, pero que no se me puede garantizar un resultado específico, como en
todo acto quirúrgico o anestésico.
Y en tales condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artículo 14 de la Ley
N°20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con
las acciones vinculadas a su atención de salud.
4.- CONSIENTO que se realice la HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS GENERALES.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………….
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Firma Médico ………………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………...............
Firma Representante Legal ………………………………………………………………............
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5.- RECHAZO que se realice la HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS GENERALES.
He sido informado por el ……………………………………………………., respecto de la
hospitalización en dicha Unidad, así como de los beneficios y riesgos que se esperan
de su realización e igualmente de las consecuencias que se derivarán de su no
realización.
He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas
han sido resueltas, declarando mi negativa para que se practique la hospitalización en
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES, asumiendo todas las
complicaciones que de esta decisión puedan derivarse.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201…………………………………
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Firma Médico ……………………………………………………………………………………..
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………..............
Firma Representante Legal ………………………………………………………………...........
6.- REVOCACION
Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, para que se
efectúe la HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES.
Me han sido explicado en detalle y lenguaje comprensible los riesgos y perjuicios
que dicha decisión implica para mi salud actual y futura.
En Viña del Mar………………..….de…………...……. del 201………………………………….
Identificación del Médico (nombre y 2 apellidos) ………………………………………………..
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Firma Médico ………………………………………………………………………………………
Firma Paciente………………………………………………RUN. ……………………...............
Firma Representante Legal ………………………………………………………………...........
Nota: Documento de tres páginas.
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