Guía: Exámenes Especiales ESCUELA DE SALUD GUÍA DIRIGIDO A: Alumnos de la Escuela de Salud REQUISITO : Taller de punciones Taller de precauciones estándares DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales INTRODUCCIÓN Existe una diferencia importante en pruebas de diagnóstico y el screening. Cuando un individuo exhibe síntomas o signos de la enfermedad, se llevan a cabo una serie de pruebas de diagnóstico y tales pruebas no suponen un screening. El objeto del screening, por el contrario es identificar individuos asintomáticos que probablemente padecen alguna enfermedad. Se requieren diferentes tipos de pruebas después de un resultado de screening positivo y es por eso que los “exámenes especiales” son los que guían el diagnostico para que el médico en conjunto con los signos y síntomas de la enfermedad, establezca un diagnóstico definitivo. OBJETIVOS Al finalizar el taller el alumno será capaz de: 1. Identificar materiales para cada tipo de examen de esta guía. 2. Reconocer la importancia de cada paso involucrado en dicho procedimiento en el éxito de los resultados. (etapas pre-analítica, analítica y post-analítica) 3. Realizar los distintos tipos de exámenes. 4. Valorar condiciones que requiere cada examen realizado en taller REALIZADO POR: Enfermera- Tecnólogo medico de Laboratorio DURACIÓN: 90 minutos NUMERO DE ALUMNOS POR DOCENTE Máximo 10 alumnos DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales MARCO TEÓRICO ESTOS EXÁMENES SON ESPECÍFICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE DISTINTAS ENFERMEDADES E INVOLUCRAN UNA SERIE DE PROCESOS ESPECIALES PARA SU EJECUCIÓN NOTA: repasar Diabetes Mellitus Asignatura “Anatomofisiopatologia” TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, GLICEMIA BASAL, GLICEMIAPOST CARGA, GLICEMIA POST PRANDIAL y HGT Para hacer más fácil de entender definiremos cada una de estos conceptos: A. Glicemia Nivel de glucosa en sangre conocido como glicemia. Los valores normales varían entre 70 mg/dl y 110 mg/dl. Esta prueba se realiza en un laboratorio clínico con la muestra de sangre tomada de una vena periférica. B. Glicemia en ayunas o glicemia basal Nivel de glucosa en sangre que se mide en la mañana después de haber ayunado entre un mínimo de 8 y un máximo 12 horas. C. Glicemia en ayunas alterada Algunos la definen igualmente como “alteración de la glicemia en ayunas”. Corresponde al resultado de una glicemia en ayunas entre 110 y 125 mg/dl. En estos casos se solicita una prueba de tolerancia a la glucosa oral para definir si la persona presenta una intolerancia a la glucosa o diabetes. D. Glicemia postcarga o test de tolerancia a la glucosa oral (TTGO) Nivel de glucosa en sangre que se mide 2 horas después de haber ingerido 75 gramos de glucosa (en niños 1.75 grs. por kilo de peso) disueltos en 250cc. de agua. E. Glicemia posprandial o glicemia al azar Nivel de glucosa en sangre que se obtiene después de haber consumido algún alimento. F. Hemoglukotest o glicemia capilar (HGT) Glicemia obtenida a través de una muestra de sangre capilar proveniente al hacer una punción del pulpejo de uno de los dedos de la mano y la gota de sangre obtenida se aplica sobre una cinta que se coloca dentro de un aparato (Hemoglukotest) que “lee” el resultado. DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales Los criterios actuales para el diagnóstico de la Diabetes Mellitus aprobados por la Asociación Americana de Diabetes (ADA, 1997) y la OMS (1998) son los siguientes: 1) Presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso) asociados a hiperglicemia superior a 200 mg/dl en cualquier momento del día (al azar), independientemente del tiempo transcurrido desde la última comida (post prandial). 2) Glicemia basal en ayunas ≥126 mg/dl confirmada en dos determinaciones, aún estando asintomático. 3) Glicemia a las dos horas de sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa ≥200 mg/dl, confirmada en dos ocasiones. Sólo si se da una de estas tres situaciones se puede establecer el diagnóstico de diabetes. Tanto la glicemia en ayunas como el test de tolerancia a la glucosa son adecuados para determinar si hay diabetes. Sin embargo la glicemia en ayunas es preferida debido a que es más sencilla y más rápido de realizar y más conveniente y aceptable para el paciente, además de ser más barato. Glicemia en ayunas < 110 mg/dl Glicemia Normal Glicemia 2 horas después de una carga de 75 grs. de glucosa < a 140mg/dl Glicemia en ayunas > 110 mg/dl y 126 mg/dl Glicemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa Glicemia 2 horas después de una carga de 75 grs. de glucosa > a 140mg/dl y < a 200 mg/dl Glicemia en ayunas > a 126 mg/dl Glicemia 2 horas después de una carga de 75 grs. de glucosa > a 200 mg/dl Diabetes Glicemia al azar > a 200 mg/dl Síntomas de Diabetes Mellitus DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales GASES A. Gases arteriales: Se realizan para el estudio de patologías respiratorias, la muestra de sangre es obtenida al puncionar una arteria para así obtener sangre arterial. Esta muestra será extraída solo por un profesional; lo que no implica desconocer el procedimiento en el cual Uds. tendrán muchas veces que participar. B. Gases venosos: Se realiza para el estudio de patologías metabólicas, la muestra de sangre es obtenida al puncionar una vena para así obtener sangre venosa TIEMPO DE SANGRÍA Es una medición en vivo de la función plaquetaria. Existen varios factores que afectan al Tiempo de sangría: el número de plaquetas, su función y la integridad vascular. La hemostasia en una pequeña herida superficial como la provocada en esta prueba depende de cómo se forma el tapón plaquetario. El método más antiguo para medir el tiempo de sangría es el método de Duke, que usaba una lanceta para hacer una punción en el lóbulo de la oreja. Más adelante sale el método de Ivy donde se crea una presión venosa constante con un manguito de presión arterial (40 mmHg) y se punciona el antebrazo con un dispositivo especial para el tiempo de sangría. ( se estandariza el procedimiento) Estudios recientes sugieren que el resultado de un Tiempo de sangría está determinado no sólo por el número y función plaquetaria, sino también por el hematocrito, ciertos componentes del mecanismo de coagulación, calidad de la piel y técnica. Cada laboratorio debe establecer su propio intervalo de referencias; (lo que dependerá del dispositivo que se utiliza) el intervalo general de referencia es de 1 a 9 minutos. Para que sea un reflejo verdadero de la función plaquetaria in vivo, el paciente debe evitar el uso de algunos medicamentos como aspirina o fármacos similares durante siete días antes de la práctica de la prueba, ya que su ingestión resulta en la prolongación del tiempo de sangría. ( en caso de estar con esta indicación hecha por el medico se le debe sugerir al paciente que consulte previamente al respecto) Las causas posibles de disfunción plaquetaria incluyen: disfunciones hereditarias y adquiridas de las plaquetas; enfermedad de Von Willebrand, afibrinogenemia, hipofibrionogenemia y algunos trastornos vasculares. DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales HEMOCULTIVOS La indicación clásica de obtener hemocultivos, es la sospecha de bacteriemia en pacientes con o sin foco aparente de infección. Los factores clásicos asociados a la presencia de bacteremia verdadera, son la presencia de calofríos y fiebre mayor a 38,5ºC, existencia de enfermedades subyacentes graves (usualmente mortales a un plazo no mayor de 5 años), cuadros de abdomen agudo y el antecedente de drogadicción intravenosa. También todas aquellas infecciones que producen bacteriemias continuas, como la endocarditis bacteriana y en general las infecciones endovasculares. En los casos en que no existe alguno de estos marcadores de bacteremia o cuando el paciente ya esté recibiendo antimicrobianos, la probabilidad de aislar agentes infecciosos en hemocultivos disminuye en forma muy significativa. Se ha documentado que el mejor momento para obtener la muestra de sangre es entre 2 horas a 30 minutos antes del peak febril (es importante recordar que los pacientes ancianos o inmunodeprimidos pueden hacer bacteremias sin alzas significativas de temperaturas, es decir mayor a 38.5 ºC). Dado que no se puede predecir el momento del peak, se recomienda en forma arbitraria obtener tres hemocultivos en 24 horas, tomados cada 30 a 90 minutos. Si se trata de un paciente grave, se recomienda obtener los 2 a 3 hemocultivos dentro de un período corto de tiempo e iniciar precozmente la terapia antimicrobiana. La recomendación general es 2 a 3 hemocultivos en un período de 24 horas. Se ha demostrado que en un episodio bacterémico la positividad de uno, dos y tres hemocultivos corresponde a 80%, 90% y 99% respectivamente. La obtención de 2 a 3 hemocultivos en 24 horas no sólo aumenta la probabilidad de recuperar las bacterias a partir de la sangre, sino que también permite diferenciar una bacteremia verdadera de una contaminación. INSUMOS Y EQUIPOS NECESARIOS PARA EL TALLER Sala de simulación con lavamanos y mesones Jabón Clinic mano Don José (simulador) Codos y brazos de simulación Cajas de cortopunzantes (mínimo 4) Pinzas kelly (mínimo 4) 1 Gradilla 3 equipo de HGT (con lápiz porta lancetas) Termómetro (mínimo 4) Esfigmomanómetro (mínimo 4) Cronómetro (mínimo 4) Dispositivo surgicut (pediátrico, niño y adulto, uno de cada uno) DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, GLICEMIA POST CARGA Y HGT Por alumno: 1 Par de guantes de procedimientos. 1 Camisa venoject 1 Ligadura por alumno 1 Aguja Venoject Alcohol o sachets de alcohol 2 tubos de fluoruro o cualquier tipo de tubo ( por lo menos 1 fluoruro por taller) 2 Tórulas de algodón Parche curita Lápiz 1 Vaso de 250 cc. 1 Limón 1 Baja lengua desechable 1 Bolsa de 75 grs. de glucosa (o bolsitas con azúcar simulando glucosa) 1 Timer o alarma horaria. 1 Cinta de HGT 1 lanceta GASES Por docente 1 Jeringa de gases 1 Aguja Nº 21G 1 Aguja Nº 23G Hielo o unidad refrigerante 1 Par de guantes de procedimientos 2 Tórulas de algodón Alcohol al 70% o sachets 1 Parche curita Pinza kelly TIEMPO DE SANGRÍA Por alumno: 1Papel filtro 1 torula de algodón Alcohol al 70% o sachets 1 Par de guantes de procedimiento DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales HEMOCULTIVOS Preparación del paciente: Agua Jabón Compresa Toalla de papel Por docente Frasco de alcohol 1 Par de guantes estériles 1 Frasco para hemocultivo 1 Jeringa de 10cc. 1 Mascarilla desechable 1 Paño clínico perforado 1 aguja Nº 21G 1 torula de gasa estéril Ligadura 1 par de guante de procedimiento para el alumno Parche curita Orden de examen Termómetro ( alumno) DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO NOTA: REVISAR GUÍA TALLER DE “PUNCIÓN DEL PULPEJO” HGT (este examen se recomienda realizar previo a una sobrecarga de glucosa) Lo primero, es que usted conozca como funciona el equipo de HGT que utilizara. (tipo de cinta, como insertar el código, tipo de lancetero, etc) Lavado de manos. Explicar al paciente el procedimiento. Valorar temperatura de los dedos (el frío produce vasoconstricción, si los dedos están fríos frotar para aumentar la Tº o solicitar al paciente que se lave las manos con agua caliente) El sitio de punción es la superficie lateral del dedo medio o anular, preferiblemente. DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales Una vez escogido el sitio de la punción, puede dar un ligero masaje al área para concentrar la sangre. Limpie el sitio con tórula seca Con una mano sostenga el dedo o área a puncionar y con la otra sostenga la lanceta. Haga la punción con la lanceta o lápiz lancetero, realizando un movimiento rápido, firme y profundo. Después de puncionar, descartar la primera gota de sangre, que contiene líquido tisular, limpiándolo con el algodón. Presione el dedo para hacer salir la sangre, procurando que sea de manera ininterrumpida. Deje caer la gota en el receptor (cinta de HGT) Coloque un algodón seco sobre el sitio puncionado haciendo presión para parar el sangramiento. Lea la cifra que indica el HGT Explique al paciente que el procedimiento ha terminado. Lavese las manos. DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Verifique que el paciente viene en ayunas (exigencia mínima 8 horas y hasta 12 horas). Explique el procedimiento al paciente: a. Tiempo de duración de la prueba mínimo de 2 horas en el laboratorio b. Nº de punciones, mínimo 2 veces c. Condiciones del examen, debe permanecer sentado sin realizar ejercicios ni pasearse. d. No debe consumir ningún alimento ni fumar hasta que termine el examen. e. Que debe tomar un vaso con “azúcar” (75 grs. de glucosa) f. El limón es para agregárselo a la glucosa para que sea mejor tolerada (no es obligación) g. Si presenta vómitos la prueba se debe suspender y realizar en otra oportunidad. Lavado de manos Reúna el material necesario para el procedimiento Tome HGT (ya conoce la técnica), si el valor es > a 140 mg/dl no se puede dar la glucosa y se suspende la prueba (esto depende de cada laboratorio), si el resultado es < a 140 mg/dl siga con los siguientes pasos Prepare la glucosa: coloque agua tibia en el vaso hasta la mitad, agregue la glucosa (según indicación) y agite con baja lengua, coloque el jugo del limón (opcional para ser mejor tolerado) y llene con agua hasta completar 250 cc. Siga revolviendo para que no precipite la glucosa en el fondo del vaso. Realice la punción (ya conoce la técnica) Solicite al paciente que beba el vaso en un tiempo menor de 5 minutos. Una vez que termina de beber el contenido se toma el tiempo para la segunda muestra después de 2 horas. Coloque el timer en 60 (luego debe colocarlo nuevamente en 60 para completar las 2 horas) DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales Recuerde al paciente el reposo, no comer ni fumar y que debe esperar 2 horas… 2 horas después Realice la punción (ya conoce la técnica) Indique al paciente que el procedimiento ha terminado GASES (Colabora en el procedimiento, debe preparar material , al paciente y saber como enviar lamuestra) Se toma muestra con técnica estándar. Se debe eliminar las burbujas de aire y se sella con la tapa que trae la jeringa (NUNCA SE DEBE DEJAR LA AGUJA PUESTA). Colocar la jeringa entre hielos. Anotar en rotulo de la jeringa: nombre del paciente, Tº, FIO 2 TIEMPO DE SANGRÍA Explicar procedimiento al paciente. Reúna el material Explicar la posibilidad de quede una pequeña cicatriz en sitio de punción. Lavado de manos. Sentar cómodamente. Si es niño es preferible tomar acostado en camilla. Escoger en el antebrazo una zona de piel sana, libre de vellos. La región mas adecuada es la zona interna del antebrazo 2 a 3 cm. bajo el pliegue. Colocar el mango del Esfigmomanómetro en el brazo (Las mangueras deben quedar hacia el pliegue y la ropa no debe ejercer presión). DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales Sacar el seguro del Dispositivo (surgicut) a usar (adulto, niño y pediátrico) Limpiar la zona con alcohol, deje secar. Insuflar el mango con 40 mmHg. en adultos y 30 mmHg. en niños. Apoyar el dispositivo en el brazo, de forma paralela al pliegue. Oprima el gatillo. Active el cronómetro. Cada 30 segundos absorba la sangre con el papel filtro sin tocar los bordes de la incisión. Realice esto hasta que el papel no se manche, es decir, se produzca la formación del tapón plaquetario. Desinflar y quitar el manguito. Afrontar bien los bordes de la incisión con el parche. Anote el tiempo de sangramiento. CONTRAINDICACIONES: tratamientos con drogas que contengan ácido acetil salicílico (Ej.: Alk-Seltzer, Anacin, Aspirina, Cafiaspirina, Cápsulas antigripales, Cardioaspirina, Cheracol, Dominal, Ecotrin, Ewin, Yasta). DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales HEMOCULTIVOS Colabora en el procedimiento, es presentación de materiales y rotula y envó de exmanees) Solicitar orden médica al paciente y verificar cantidad de hemocultivos y si los requiere con o sin fiebre. Explicar procedimiento al paciente Lavado de manos. Controlar temperatura axilar. Preparar unidad de toma de muestra y materiales. Se debe escoger un box que no tenga circulación de gente. Seleccione el sitio de punción Palpe la vena y luego lavar piel con jabón y agua que escurra, secar con clinic o equivalente. Solicite al paciente que mire hacia un lado para evitar que respire sobre la zona de punción y la contamine. Colóquese la mascarilla Lavese las manos para iniciar el procedimiento. Prepare el material estéril en el campo. Ponga la jeringa y la tórulas estériles y el sachets, abra y presente el paño perforado. Coloque el paño perforado en el brazo Limpiar piel con tórula con alcohol. Se realiza de adentro hacia fuera sin volver al sitio anterior (en espiral). Secar con torula estéril. Ligue al paciente Colóquese guantes estériles Puncione con precisión y seguridad, extraiga la cantidad de sangre correspondiente al contenido del frasco (10 % del contenido del caldo, evaluando si es para adulto o niños ) Cambie la aguja Limpie el tapón del frasco Puncione el frasco de hemocultivo. …30 minutos después …Puncione la siguiente muestra con la misma técnica, escogiendo otro sitio de punción. (los tiempos entre muestras pueden ser mas distanciados) DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales BIBLIOGRAFÍA a) Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Control de infecciones intrahospitalarias, Productos Farmacéuticos y Normas Transfusionales.2001 b) www.nutricionistasdechile.cl/noticias/protocolos/PROTOCOLO%20DM%20TIPO%201 c) Brunner y Sudarth. Enfermería Medicoquirúrgica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Volumen I .241.1998. d) Eliana Escudero. Normas generales de Laboratorio Clínico. 2002 procedimiento del taller para instrucción docente DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales ANEXO GUIA PARA EL DOCENTE DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO EVIDENCIAS: El alumno será capaz de: - Reconocer el valor del examen de laboratorio clínico como apoyo al diagnostico medico Valorar la responsabilidad del técnico en la calidad de una muestra a través de comprender cada etapa del proceso de un examen. INTRUCCIONES: A continuación, se proponen escenarios de trabajo para el taller. Los alumnos deberán ser divididos en grupos en relación al número de escenarios propuestos. El docente facilitará el aprendizaje de las habilidades de los alumnos, enseñando, reforzando y permitiendo que el alumno desarrolle destrezas hasta lograr en forma correcta realizar la técnica o procedimiento solicitado en cada escenario. Todos los grupos de trabajo deben rotar por los escenarios. PROPUESTA DE ESCENARIOS DE PROCEDIMIENTOS PARA EL TALLER: Escenario 1: Toma muestra de hemoglucotest. Preparación de solución para test de tolerancia a la glucosa. Análisis de valores normales Escenario 2: Preparación del paciente y colaboración en la toma de muestra de gases arteriales. Precauciones del transporte de la muestra. Escenario 3: Medición de tiempo de sangría Análisis de valores normales Escenario 4: Preparación del paciente para toma de muestra para hemocultivo Colaboración en la toma de muestra para hemocultivo. Precauciones del envío de la muestra. DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN INTRUCCIONES: El docente aplicará la pauta de evaluación correspondiente. El docente preparará los escenarios de acuerdo a las situaciones planteadas, con los materiales entregados, antes de realizar la evaluación. SITUACIONES DE SIMULACIÓN PARA EVALUACION SITUACION 1: Paciente hospitalizado en UCI por traumatismo de tórax severo, conectado a ventilación mecánica, por lo que se encuentra con control de gases arteriales cada 24 horas. Prepare el material para la toma de muestra, asista a la enfermera en el procedimiento. Luego de realizado el examen, rotule y envíe a laboratorio. SITUACION 2: Paciente hospitalizada en UCI con shock séptico producido por infección de herida operatoria en abdomen, resistente a tratamiento antibiótico. El médico indica tomar hemocultivos. Prepare el material, al paciente y asista a la enfermera en la toma de muestra del examen. SITUACION 3: Paciente de 60 años que se controla en el Consultorio por Diabetes mellitas. Realice un hemoglucotest previo, de control. Diga que hace si el resultado del examen es de 350mg/dl. SITUACION 4: Paciente de 40 años, en estudio por hipofibrinogenemia. El médico solicita realizar un tiempo de sangría. Realice el procedimiento. Diga que hace si al preguntar el tratamiento, la paciente le dice que usa cardioaspirina en forma permanente. SITUACION 5: Ingresa al Servicio de Urgencia, paciente de 20 años de edad con compromiso de conciencia. Tiene antecedentes de diabetes en tratamiento con insulina. El médico le indica realizar un hemoglucotest. SITUACION 6: Llega al laboratorio paciente de 30 años de edad con indicación de test de tolerancia a la glucosa. Prepare el examen y entregue las indicaciones de éste al paciente. DUOC-UC Escuela de Salud Guía: Exámenes Especiales SITUACION 7: Paciente de 70 años de edad, hospitalizado en el servicio de Medicina por insuficiencia respiratoria producida por neumonía. El médico indica control de gases arteriales. Prepare el material y asista a la enfermera en la toma de muestra y envió de la muestra al laboratorio. SITUACION 8: Paciente de 40 años de edad, operada de histerectomía, presenta cuadro febril de 39°C de temperatura, sin signos de infección en la herida operatoria. Para confirmar diagnóstico, el médico solicita la toma de muestra de hemocultivos. Prepare el examen y asista a la enfermera en la toma de muestra. SITUACION 9: Consulta en policlínico de medicina, paciente de 18 años de edad. El médico sospecha una enfermedad plaquetaria y lo envía con una orden de examen para tiempo de sangría. Realice el tiempo de sangría en el simulador y en lo posible en un compañero voluntario. SITUACION 10: Ingresa al laboratorio, paciente de 40 años de edad para toma de muestra de test de tolerancia a la glucosa. Antes del inicio de examen debe tomar un hemoglucotest. Realice el hemoglucotest y señale el resultado que necesita para continuar con el examen. DUOC-UC Escuela de Salud