LA RESINCRONIZACIÓN CARDIACA: UNA FORMA INTELIGENTE

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LA RESINCRONIZACIÓN
CARDIACA:
UNA FORMA INTELIGENTE DE
TRATAR A PACIENTES
SELECCIONADOS
Dra. María Ángeles Castel Hospital Clínic
RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
auricular
VD
Posterolateral
Estudios clínicos
REVERSE
MADIT-CRT
RAFT
RETHIN Q
2011
2010
CARE-HF
2008
COMPANION
2006
Linde
MIRACLE
2004
Abraham
CONTAK-CD
Clealand
2002
MUSTIC
Auricchio Gras
2000
InSync
1998
PATH-CHF II
Gold Leclerq
1996
Cazeau
PATH-CHF I 1994
1992
Brecker Bakker
1990
Nishimura
Hochleitner
Evolución
TRC
Efectos Terapia Resincronización Cardiaca
9SÍNTOMAS
9CAPACIDAD MEJORÍA
LINDE C. MUSTIC j Am Coll Car 2002;
Abrahan WT NEJM 2002
FUNCIONAL
9 DISMINUCIÓN INGRESOS
9DISMINUCIÓN MORTALIDAD
Remodelado inverso Ventrículo izquierdo
Cleland et al. (CARE-HF) NEJM 2005
Indicaciones Actuales TRC
European Heart Journal (2010) 31, 2677–2687
European Heart Journal (2010) 31, 2677–2687
Pacientes con marcapasos
Evitar la estimulación continua del ventrículo derecho
en pacientes con disfunción ventricular
European Heart Journal (2010) 31, 2677–2687
PROBLEMAS en la RESINCRONIZACIÓN
9 30 % de los pacientes no mejoran clínicamente 9 Alrededor de 40% de los pacientes no mejoran ecocardiográficamente (remodelado inverso).
Falta de respuesta a TRC
¾Características basales de los pacientes
¾Mala colocación electrodos estimulación (LV anterior)
¾Defectuosa programación dispositivo
9 Fallo captura VI
9 Estimulación frénica
¾Arrítmias post-implante dispositivo
9 Fibrilación auricular
9 Extrasistoles ventriculares
9 Disfunción sinusal
¾Mala adherencia al tratamiento médico del paciente
Falta de respuesta a TRC
¾Características basales de los pacientes
¾Mala colocación electrodos estimulación (LV anterior)
¾Defectuosa programación dispositivo
9 Fallo captura VI
9 Estimulación frénica
¾Arrítmias post-implante dispositivo
9 Fibrilación auricular.
9 Extrasistoles ventriculares
9 Disfunción sinusal...
¾Mala adherencia al tratamiento médico del paciente.
Speckel-Tracking
Europace (2009) 11, v22–v28
La variabilidad en la medida de los 12 parámetros
ecocardiográficos para predecir la respuesta clínica y
ecocardiográfica fue muy alta: 3.8% intra-observador y
14,5% inter-observador
Circulation. 2008;117: 2608-2616.
Predictores respuesta a la TRC
9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad
9ECG basal
¾Morfología QRS
¾Anchura QRS
9Tipo de cardiopatía
¾Isquémica vs. No isquémica
9Disfunción Biventricular
Predictores respuesta a la TRC
9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad
9ECG basal
¾Morfología QRS
¾Anchura QRS
9Tipo de cardiopatía
¾Isquémica vs. No isquémica
9Disfunción Biventricular
MADIT-CRT: FE≤30%, QRS≥130, NYHA I-II
REVERSE: FE≤40%, QRS≥120, NYHA I-II
Linde et al. REVERSE. JACC 2009
MADIT CRT- N Engl J Med 2009
MADIT CRT- N Engl J Med 2009
Remodelado inverso en CF I/II
Reynolds and Gold, Circulation 2010
TRC en clase IV
¾COMPANION subanalisis NYHA IV
La mortalidad total y hospitalizaciones por
ICC a los 2 años fue similar:
55% CRT-D; 45% CRT-P
y 62% en el grupo control
Lindenfeld J Circulation 2007;115:204–212
TRC en Clase NYHA IV
Supervivencia a 24 m: 85% in Class II
80% in Class III
37% in Class IV
(II vs III, P= ns; III vs IV, P < 0.001)
PACE 2005; 28:1260–1270
Time to all-cause mortality or urgent heart transplantation.
Castel et al. Europace 2010;12:1136-1140
TRC en NYHA IV con y sin dobutamina
42 pacientes NYHA IV de 486 total implantados
23 (55%): dependientes de dobutamina
Castel et al. ISHLT 2011
Mortalidad según número predictores
FA – Clase NYHA IV- I. Renal
Tolosana et al. SPARE II. SEC 2010
Predictores respuesta a la TRC
9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad
9ECG basal
¾Morfología QRS
¾Anchura QRS
9Tipo de cardiopatía
¾Isquémica vs. No isquémica
9Disfunción Biventricular
Anchura QRS y Respuesta a la TRC
PERDIDA de EFECTIVIDAD a la
TRC al disminuir la anchura QRS
• COMPANION
• CARE- HF
• RETHIN Q
9 REDUCIÓN VTSVI
9 REDUCCIÓN HOSPITALIZACIÓN
9 REDUCIÓN MORTALIDAD
• MADIT CRT
• REVERSE
• RAFT
Auricchio A. Circ J 2011; 75: 521 – 527
Entre 120-140 mm OR para
mortalidad u hospitalización es
cercano a 1Æ
El remodelado inverso es
mínimo
Bloqueo Rama Derecha y Respuesta a la TRC
Sweeney et al Circulation 2010; 121: 626 – 634
Adelstein EC et al. Am J Cardiol 2009;103:238 –242)
RBBB vs. RBBB + Hemiblock.
Pure RBBB patients
50%
40%
30%
Response to CRT
20%
80
10%
p= 0.03
delta EF > 5%
delta NYHA
70
0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
−20%
Pre CRT EF
Post CRT EF
Percent of patients
−10%
p= 0.005
Delta EF
Patients with coexisting LHB
60%
50%
60
50
40
30
20
10
40%
0
30%
20%
RBBB
RBBB+LHB
10%
0%
−10%
1
3
5
7
Pre CRT EF
9
11
13
15
Post CRT EF
17
19
21
23
25
Delta EF
Chandra R, Clin. Cardiol. 33, 2, 89 – 93 (2010)
Predictores respuesta a la TRC
9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad
9ECG basal
¾Morfología QRS
¾Anchura QRS
9Tipo de cardiopatía
¾Isquémica vs. No isquémica
9Disfunción Biventricular
FACTORES NO RESPUESTA
OR
IC 95 %
p
Cardiopatía
isquémica
3.4
1.4 – 8
0.006
IM III-IV
2.8
1.1 – 7.4
0.03
DTDVI ≥ 75 mm
3.8
1.5 – 9.3
0.004
Diaz-Infante E. Am, J. Cardiol 2005
Diaz-Infante E. Am, J. Cardiol 2005
Predictores respuesta a la TRC
9Clase funcional NYHA y evolución enfermedad
9ECG basal
¾Morfología QRS
¾Anchura QRS
9Tipo de cardiopatía
¾Isquémica vs. No isquémica
9Disfunción Biventricular
Disfunción biventricular
Burri H et al. Europace (2010) 12, 389–394
Posibilidad de respuesta a la TRC
Falta de respuesta a TRC
¾Características basales de los pacientes
¾Mala colocación electrodos estimulación (LV anterior)
¾Defectuosa programación dispositivo
9 Fallo captura VI
9 Estimulación frénica
¾Arrítmias post-implante dispositivo
9 Fibrilación auricular
9 Extrasistoles ventriculares
9 Disfunción sinusal
¾Mala adherencia al tratamiento médico del paciente
Posibles causas de falta de respuesta a la TRC
47%
n = 75
33%
30%
21%
25%
24%
16%
9% 8%
1.3%
Mullens W et al JACC 2009, 53; 9:765-773
Conclusiones
9 Indicar la TRC en fases más precoces de la
enfermedad (Clase II NYHA) y con menos remodelado
(DTDVI<75 mm)
9 Evitar TRC en pacientes con BRDHH: poca
probabilidad de respuesta
9 No indicación actual de TRC en pacientes QRS
estrecho
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