SOLICITUD DE LICENCIA DE UNIÓN CIVIL DEL ESTADO DE COLORADO Condado de SOLICITANTE UNO: Licencia # Nombre Legal: Nombre Segundo Nombre Apellido Sufijo Dirección Residencial: Número/Calle Fecha de Nacimiento: Ciudad Sexo (marcar uno): Masculino Estado/ Código Postal Femenino Apellido al nacer, si diferente (opcional) Número del Seguro Social: Ciudad y Estado de Nacimiento: Padre/Guardián Legal: Ciudad y Estado: Nombre Segundo Nombre Apellido Nombre Segundo Nombre Apellido Padre/Guardián Legal: ______Ciudad y Estado: Estado civil/unión actual (marcar uno): Soltero/a Viudo/a Si se divorció/disolvió/enviudó Fecha: Divorciado/Matrimonio Disuelto Ciudad y Estado: Casado/a Unión Civil Tipo de Tribunal: Nombre del esposo(a)/pareja anterior: Prueba de edad: (marcar una) Licencia de Manejar Válida Pasaporte Certificado de Nacimiento Otra (especificar) ____________________________________________________________________________ SOLICITANTE DOS: Nombre Legal: Nombre Segundo Nombre Apellido Número/Calle Ciudad Sufijo Dirección Residencial: Fecha de Nacimiento: Sexo (marcar uno): Masculino Estado/ Código Postal Femenino Apellido al nacer, si diferente (opcional) Número del Seguro Social: Ciudad y Estado de Nacimiento: Padre/Guardián Legal: _____ Ciudad y Estado: Nombre Segundo Nombre Apellido Nombre Segundo Nombre Apellido Padre/Guardián Legal: _____ Ciudad y Estado: Estado civil/unión actual (marcar uno): Soltero/a Viudo/a Si se divorció/disolvió/enviudó Fecha: Divorciado/Matrimonio Disuelto Ciudad y Estado: Casado/a Unión Civil Tipo de Tribunal: Nombre del esposo(a)/pareja anterior: Prueba de edad: (marcar una) Licencia de Manejar Válida Pasaporte Certificado de Nacimiento Otra (especificar) ¿Son los solicitantes parientes consanguíneos? (marcar uno): Sí No Si responde “sí”, ¿cómo? JURAMENTO: Por la presente, nosotros, los abajo firmantes solicitamos una licencia para celebrar la unión civil y bajo juramento declaramos que la información dada es verdadera y correcta según nuestro entender, que ningún solicitante está bajo guardián legal, o hemos provisto consentimiento escrito u orden judicial, y creemos que no existe ningún motivo para impedir nuestra unión civil. SOLICITANTE UNO Firma: SOLICITANTE DOS Firma: Firmada y declarada, o jurada, antes de mí el día ____ de de 20 a las m. Por: Secretaria y Registradora del Condado Tipo de ceremonia (marcar una): Religiosa (sello) Secretario Adjunto del Condado Civil Certificación Propia Fecha de la ceremonia: Dirección postal del remitente Información de registro DCR 5202S rev. 04/12/2013 Translated by Denver Office of the Clerk and Recorder and modeled on State Form CU1 for civil unions. Forma traducida por la Oficina de la Secretaria y Registradora de Denver y modelada en la forma del Estado CU1 para las uniones civiles.