Formulario Para Quejas, Apelaciones, o Apelaciones Aceleradas

Formulario Para Quejas, Apelaciones, o Apelaciones Aceleradas
‐ Devuelva este formulario completo a la recepción, o puede solicitar un sobre prepagado para enviar
por correo el formulario para presentar una queja, apelación o apelación acelerada ‐
Información del Cliente:
Fecha de
Nacimiento
Nombre
Dirección
Teléfono/E‐mail
La mejor manera para contactarme es:
Mi problema o preocupación es acerca del siguiente programa o proveedor:
Explique su problema o preocupación:
Qué me gustaría que pase:
Estoy haciendo una:
☐ Queja
☐ Apelación
☐ Apelación Acelerada
Yo autorizo a la siguiente persona
para que actué de mi parte (opcional)
Yo entiendo que no voy a ser sujeto a discriminación como resultado de hacer esta queja, apelación, o
apelación acelerada.
Firma del cliente o tutor legal
Fecha
Firma, si no es
firmado por el cliente o el tutor legal:
Fecha
FOR OFFICE USE ONLY
Date received
☐ Grievance ☐ Appeal ☐ Expedited Appeal Oral report received by
File Number
Acknowledgement letter mailed on
Assigned to
or Referred to
County of Marin Department of Health & Human Services
Marin Mental Health Plan/Quality Improvement
20 N. San Pedro Rd., #2028, San Rafael, CA 94903
Rev 09/15 Spanish
Condado de Marín
SI NECESITA ASISTENCIA
LLENANDO ESTE
FORMULARIO:
Departamento de Salud y
Servicios Humanos
Audiencia Justa del Estado
Le puede pedir a cualquier
trabajador de Salud Mental
que le asista.
Ud. puede llamar al número
gratis del Plan de Salud
Mental de Marín, 24 horas al
día: 1 (888) 818-1115
TTY 1 (800) 855-2881.
Ud. puede llamar al teléfono
del Defensor de los Derechos
de Paciente al
(415) 526-7525.
Hacer un reclamo, poner una
queja formal, apelar o pedir una
apelación acelerada no afectara
su habilidad para obtener
servicios.
09/15
Una audiencia Justa del Estado es una
evaluación independiente hecha por el
Departamento de Servicios Sociales de
California para asegurarse que Ud. está
recibiendo los servicios especializados a
los cuales tiene derecho bajo el programa
de Medi-Cal.
Ud. puede pedir una Audiencia Justa del
Estado escribiendo a:
State Hearing Division
California Department of Social Services
P.O. Box 944243, Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430
Para pedir una Audiencia Justa del
Estado también puede llamar al: 1 (800)
952-5253 o mandar un fax al 1 (916) 2294110.
Mental Health & Substance
Use Services
FORMULARIO
PARA QUEJAS,
APELACIONES, O
APELACIONES
ACELERADAS
Usted puede devolver este
formulario completo a la recepción,
o puede solicitar un sobre con
franqueo pagado para enviarlo por
correo a la siguiente dirección.
County of Marin
Dept. of Health & Human Services
Marin Mental Health Plan/Quality
Improvement
20 N. San Pedro Rd., # 2028
San Rafael, CA 94903