Estudio anatomopatológico

C a p í t u l o
8
Estudio anatomopatológico
José Luis Villar Rodríguez
E
l estudio histopatológico de la biopsia intestinal en la En­
fermedad Celíaca (EC) persigue la identificación de cam­
bios estructurales y alteraciones citológicas que, en un
adecuado contexto clínico y serológico, lleven al diagnóstico de
la enfermedad y a la instauración de una dieta libre de glutem.
El patólogo no hace el diagnóstico de EC, sino que identifica
cambios histológicos propios de la enfermedad. Ninguno de
estos hallazgos es patognomónico y por tanto sólo el conjunto
de los datos clínicos, serológicos e histopatológicos permite es­
tablecer el diagnóstico inicial de EC. El diagnóstico se considera­
rá definitivo con la desaparición de la sintomatología tras una
correcta dieta libre de gluten.
La atrofia vellositaria (total o parcial) junto a la elongación de
las criptas son las alteraciones arquitecturales más significativas
de la EC. Precisamente la disminución del índice vellosidad/
cripta (v/c), que en el duodeno distal normal es superior a 2.5,
es el criterio histológico propuesto por Drutt para la gradación
de la atrofia vellositaria, según el siguiente esquema:
1
• Grado 1: índice v/c de 2.5-2
• Grado 2: índice v/c de 2-1
• Grado 3: índice v/c de 1-0.5
• Grado 4: índice v/c menor de 0.5
Entre las alteraciones citológicas que se asocian a la enfer­
medad celíaca están la disminución de la altura de las células
epiteliales, que pasan de ser cilíndricas a cúbicas, la pérdida de
la polaridad nuclear con pseudoestratificación de los núcleos, y
las alteraciones estructurales del ribete en cepillo. Además, en
la lámina propia de la mucosa hay un aumento del número de
células plasmáticas, linfocitos, eosinófilos y mastocitos.
Pero sin duda el hallazgo citohistológico más relevante es el
incremento en el número de linfocitos intraepiteliales (por enci­
ma de los 30-40 linfocitos/100 células epiteliales que, según los
distintos autores, representan el límite superior de la normali­
dad). Se trata de linfocitos T, mayoritariamente CD3+/CD8+
y en menor proporción CD3+/CD4+. Son característicamente
más abundantes en el extremo distal de las vellosidades que
en su base (patrón top-heavy), justamente al contrario de lo que
ocurre en otras patologías intestinales. Se ha descrito también
un significativo aumento de linfocitos T con TCR (/CD4–/
CD8–) Aunque no son hallazgos específicos de la EC, sí tienen
un gran interés dado que su alta sensibilidad (particularmente
la distribución apical de linfocitos T CD3+) permite identificar
a pacientes con EC «latente» en los que, de otro modo, el diag­
nóstico se alcanza con evidente retraso.
Otros rasgos histológicos de la EC tienen mucho menos va­
lor diagnóstico, entre ellos: las características morfológicas de
las mitosis presentes en la mucosa, la presencia de vacuolas
lipídicas intracitoplásmicas («quilomicrones») de los enteroci­
tos, la metaplasia gástrica, el número de mitosis en las criptas o
la hiperplasia de células endocrinas.
42
Lesión de la mucosa (Clasificación de Marsh)
Una vez identificados estos cambios histopatológicos, el
patólogo debe señalar en su informe el tipo histológico al que
corresponden, según la clasificación de Marsh. Ésta reconoce
para la EC un amplio espectro de cambios posibles en la mu­
cosa intestinal que van desde una mucosa normal a otra hipo­
plásica, según el siguiente esquema:
Tipo 0 Mucosa normal.
Tipo 1 Lesión infiltrativa: aumento de linfocitos intraepite­
liales.
Tipo 2 Lesión hiperplásica: tipo 1 + elongación de criptas.
Tipo 3 Lesión destructiva: tipo 2 + atrofia vellositaria.
– 3a atrofia vellositaria parcial.
– 3b atrofia vellositaria subtotal.
– 3c atrofia vellositaria total.
Tipo Lesión hipoplásica: atrofia total + hipoplasia de crip­
tas.
No se debe hablar de grados de Marsh (puesto que no tiene
por qué darse una progresión) sino de tipos histológicos, y no
deben confundirse con los grados de atrofia propuestos por
Drutt que hemos visto previamente.
Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Norteame­
ricana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátri­
ca, el tipo 3 es indicativo de EC; el tipo 2 es sugestivo de EC,
3
Mucosa intestinal normal
Mucosa intestinal con atrofia subtotal
Vellosidades intestinales normales
(microscopio óptico)
Atrofia subtotal de vellosidades
intestinales (microscopio óptico)
pero si la serología es negativa se deben excluir otras enferme­
dades. Finalmente, el tipo 1 es inespecífico, aunque en aquellos
casos con serología positiva se recomienda la realización de
pruebas adicionales (HLA, nueva biopsia o dieta y posterior­
mente nuevas serología y biopsia).
Según el adagio, «no todo aplanamiento vellositario es EC».
Ya se ha comentado que no hay rasgos patognomónicos en la
histopatología de la EC, por lo que no debe sorprender que el
diagnóstico diferencial estrictamente morfológico y académico
(el ejercicio profesional es otra cosa) sea muy amplio: dermati­
tis herpetiforme, kwashiorkor, sprue tropical, colitis colágena,
inmunodeficiencia común variable, gastroenteritis infecciosas,
síndrome de Zollinger-Elison, isquemia crónica, enfermedad
inflamatoria crónica intestinal idiopática, enteropatía autoin­
mune...
44
Una información clínico­serológica suficiente, junto a biop­
sias intestinales múltiples y correctamente orientadas, son as­
pectos determinantes para una correcta interpretación de las
biopsias intestinales y, una ya vieja, reclamación de los patólo­
gos. En la excelente revisión publicada en Lancet se dice que
uno de los mayores escollos en el diagnóstico de la EC es la
interpretación de las biopsias intestinales debido a que con fre­
cuencia son escasas y no están bien orientadas.
5