Solicitud de Factoring page 1 2299 SW 27 AVE Miami, Fl 33145 T. (786) 406-7300 / F. (305) 675-0241 Representante Legal: Celular: Fecha: DD / MM / AAAA Posición: E-mail: 1. Información de la Compañía Nombre Legal: Tel: Dirección: Ciudad/Estado: Tipo de Compañía y Descripción: Fax: Nombres de entidades o subsidiarias relacionadas con su Compañía, etc.: Único Dueño S.A. LLC Otro # de Identificación de la Compañía: Fecha de Incorporación: Sucursales adicionales: Lugar de Incorporación: Ventas último año: USD$ Ventas últimos 12 meses: USD$ Ventas Mensuales: USD$ # de Clientes: # de Empleados: ¿Impuestos Vencidos? ¿Problemas Judiciales? Si Si No $ No (En caso de ser afirmativo, por favor explicar en página adjunta) ¿Préstamos Actuales? Si No USD$ Vencimiento (Mes/Año) ¿Cuentas por cobrar como Garantía / Colateral? Si No ¿En caso de ser afirmativo, con quién? Teléfono #: Has usado una empresa de factoring? Si No Nombre de la Empresa: 2. Directivos de la Compañía Nombre (y Posición) Dirección Teléfono # Ciudad País Ciudad País Nombre (y Posición) Dirección Teléfono # Nombre (y Posición) Dirección % de participación % de participación Teléfono # Ciudad País % de participación (continues on page 2) page 3. Compañías con la que desea utilizar el factoring (Summar no las contactará sin su autorización) Nombre de la Compañia Ventas Anuales (aprox.) (Ciudad y País) Valor Promedio de Facturas Monto para Factoring x Mes Nombre de la Compañia Ventas Anuales (aprox.) (Ciudad y País) Valor Promedio de Facturas Monto para Factoring x Mes Nombre de la Compañia Ventas Anuales (aprox.) Términos de Pago (Ciudad y País) Valor Promedio de Facturas Monto para Factoring x Mes Nombre de la Compañia Ventas Anuales (aprox.) Términos de Pago Términos de Pago (Ciudad y País) Valor Promedio de Facturas Monto para Factoring x Mes Términos de Pago 4. Referencias de la Compañía (Mínimo 3 Referencias) Nombre del Contacto Nombre de la Compañia Teléfono Nombre del Contacto Nombre de la Compañia Teléfono Nombre del Contacto Nombre de la Compañia Teléfono 5. Información Bancaria Nombre del Banco: Nombre de la Cuenta: Sede y Contacto: Swift : Número de Cuenta: Teléfono: 6. Referencias Profesionales Nombre de Abogado: Nombre del Contador: Teléfono: Teléfono: Nota: Esta es información correcta de acuerdo a mi conocimiento y es dada para que Summar Financial, LLC considere dar factoring a esta compañía. Autorizo por este medio a Summar Financial, LLC verificar e investigar las declaraciones precedentes, solidez y responsabilidad financiera, de cualquier manera que ellos puedan elegir. Autorizamos a Summar Financial, LLC el derecho de procurar todos los informes de crédito referentes a la información dada anteriormente. Aceptado y Aprobado por: Firma: Nombre: Fecha: DD / MM / AAAA Posición: 2