Tto del T. vesical invasivo

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tto del tumor vesical músculo-invasivo
Introducción
• El 80% de los tumores vesicales infiltrantes aparecen de novo. Sólo el 15-20% progresan
de un estadio inferior. Este tumor debe ser considerado como una enfermedad sistémica y
como tal precisa, en muchos de los casos, de la aplicación de un tratamiento multimodal.
Estadificación del tumor vesical músculo-invasivo
Clasificación TNM (UICC, 2009)
Tumor
T2
pT 2a
pT 2b
T3
pT 3a
pT 3b
T4
pT 4a
pT 4b
Ganglios
regionales
Nx
N0
N1
N2
N3
Metástasis
distantes
M0
M1
Tumor que invade la capa muscular propria.
Tumor que invade la capa muscular propria superficial (mitad interna).
Tumor que invade la capa muscular propria profunda (mitad externa).
Tumor que invade el tejido perivesical.
Invasión microscópica.
Invasión macroscópica.
Tumor que invade estroma prostático, vesícula seminal, útero, vagina, pared
pélvica o abdominal.
Tumor que invade estroma prostático, vesículas, útero o vagina.
Tumor que invade pared pélvica o abdominal.
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
Metástasis en un solo ganglio regional en zona pélvica: hipogástrica, obturatriz,
ilíaca externa o presacra.
Metástasis en más de un ganglio regional en zona pélvica.
Metástasis en un solo ganglio o más en zona iliaca común.
No hay metástasis a distancia.
Metástasis a distancia.
Agrupación por estadios
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
T 2a N 0 M 0 y T 2b N 0 M 0
T 3a N 0 M 0 , T 3b N 0 M 0 y T 4a N 0 M 0
T 4b N 0 M 0 , T 0-4 N 1-3 M0 y T 0-4 N 1-3 M 1
La estadificación del tumor vesical músculo-invasivo ha de aportarnos varios puntos básicos,
previos a la planificación del tratamiento:
• Evaluación del TUS para descartar obstrucción o afectación tumoral.
• Estadificación del tumor por exploración física (palpación bimanual):
- T 2a : tumor no palpable.
- T 2b : induración, sin masa palpable.
- T 3 : masa móvil y palpable.
- T 4a : invasión de estructuras adyacentes.
- T 4b : masa fija, no móvil.
• Evaluación de la profundidad de la lesión mediante una RTU estratificada y evaluación del
resto de la mucosa mediante biopsias aleatorizadas (Véase cap de Tratamiento del tumor
vesical no músculo-invasivo).
• Evaluación del tipo histológico, patrón de invasión muscular y afectación ganglionar.
• Evaluación del estado de la uretra prostática en varones y cuello vesical en mujeres.
• Evaluación del margen quirúrgico.
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Tratamiento del cáncer vesical
• Los objetivos del tratamiento son el control loco-regional y a distancia de la enfermedad
con una reducida morbilidad y con la mejor calidad de vida posible. Las diferentes opciones
de tratamiento se resumen a continuación.
• Cistectomía radical
- Técnica: en hombres la cirugía exerética debe incluir vejiga, próstata y vesículas seminales. En mujeres debe incluir vejiga, ovarios, útero, cérvix y cara anterior de la vagina.
La preservación de vagina y útero es posible en tumores que no afecten a la cara posterior y en mujeres sexualmente activas. La cistectomía debe realizarse mediante un
abordaje extraperitoneal para disminuir así la morbilidad intestinal (íleo paralítico).
- Indicaciones: tumor vesical T 2 -T 4a N 0-x M 0 , tumores superficiales candidatos a cirugía
(Véase cap de Tratamiento del tumor vesical no músculo-invasivo), cistectomía de rescate
tras fracaso del tratamiento conservador y cistectomía paliativa o sintomática.
- Linfadenectomía: una disección linfática ampliada (desde la bifurcación aortica a los
ganglios presacros incluyendo la cadena iliaca y obturatriz) se ha asociado a una estadificación más exacta y a una mejor tasa de supervivencia libre de enfermedad. En estadio
T 3-4 los ganglios iliacos primitivos están afectados en más del 50% de los casos.
- Manejo de la uretra: la afectación de la uretra prostática (30% de los casos) por CIS difuso, CIS ductal/acinar o invasión estromal son indicaciones de uretrectomía y por tanto
contraindican la realización de una neovejiga ortotópica. En mujeres, la afectación del
cuello vesical, uretra o un estadio T 4 afectando a la cara anterior de la vagina, son indicación de uretrectomía, contraindicando una derivación ortotópica.
- Factores pronósticos de la pieza de cistectomía:
 Número de ganglios resecados.
 Número de ganglios positivos.
 Densidad ganglionar (N+/N extirpados).
 Estadio patológico del tumor.
 Extensión extraganglionar (en la propia adenomegalia).
- Resultados oncológicos en función del estadio y afectación ganglionar:
Estadio
% N+
Superv 5a (N-) (%)
Superv 5a (N+) (%)
pT 2
6-31
64-83
34-66
pT 3
27-64
17-46
11-27
pT 4
45-59
0-33
11-27
• Resección transuretral radical (monoterapia)
- Indicaciones: tumor ≤3 cm, ausencia de CIS, estadio T 2 , cualquier localización excepto
cúpula y pared posterior y ausencia de tumor residual en la re-RTU. Es una opción con
intención curativa sólo en pacientes adecuadamente seleccionados.
- Inconvenientes: precisa de una RTU de re-estadificación (re-RTU), es una estadificación
inexacta (ausencia de ganglios) y el 25% de los pacientes, a lo largo del seguimiento, necesitarán una cistectomía de rescate.
- Resultados: en pacientes correctamente seleccionados, la tasa de supervivencia cáncerespecífica es del 81,9%, 79,5% y 76,7% a 5, 10 y 15 años respectivamente. La tasa libre
de progresión tumoral con preservación vesical es del 75%, 64,9% y 57,8% a 5, 10 y 15
años de seguimiento, respectivamente.
• Cistectomía parcial
- Indicaciones: tumor ≤3 cm, ausencia de CIS, estadio T 2 y situado en localización accesible (cúpula y alejado de orificios ureterales). Es la técnica de elección en el ADC de uraco. Resulta una opción para pacientes con respuesta completa a esquemas de RTU +
quimioterapia, al confirmar la ausencia de tumor en todo el espesor de la pared vesical.
- Ventajas: permite una estadificación más exacta, al poder realizar una linfadenectomía
bilateral en el momento de la cirugía.
- Inconvenientes: alta tasa de recidivas locales.
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• Radioterapia externa
- Técnica: el rango de dosis es de 55-65 Gy aplicadas en dosis fraccionadas diarias. Para
su mayor beneficio es importante una completa resección del tumor macroscópico y la
adyuvancia con agentes quimioterápicos que incrementen la radiosensibilidad del tumor (Cisplatino, 5-Fluoracilo o Docetaxel).
- Indicaciones: pacientes con comorbilidad significativa en los que la cirugía o la quimioterapia multimodal conlleva un alto riesgo. Está indicada también como técnica
hemostática en tumores no controlables por RTU o inoperables.
- Eficacia: menos efectiva que la cirugía o terapia trimodal.
- Factores de mal pronóstico: presencia de hidronefrosis, tumores localmente avanzados
(T 3b -T 4 ) y pacientes con anemia aguda.
Terapia trimodal en el cáncer vesical órgano-confinado
• Esquema de tratamiento: la terapia trimodal combina una RTU radical con quimioterapia y
radioterapia posterior. Para obtener el mayor beneficio oncológico la carga tumoral al aplicar radioterapia ha de ser la menor posible (RTU completa con enfermedad microscópica en
la base tumoral). Indicada en pacientes seleccionados, bien informados y en los que la cirugía
no se contempla por razones clínicas o personales. El esquema de tratamiento es el siguiente:
RTU completa
RT + QT (Inducción)
Respuesta completa
Respuesta parcial
RT + QT (consolidación)
Cirugía radical
• Resultados: las tasas de respuesta completa inicial son del 60-80%. La probabilidad de
supervivencia con preservación vesical a 5 años es del 40-45%. Precisan de un estricto seguimiento por la posibilidad de recidiva vesical.
Terapia bimodal en el cáncer vesical localmente avanzado
• Radioterapia preoperatoria y cistectomía radical:
- Indicaciones: no está indicada en el tratamiento del carcinoma transicional convencional, al no mejorar la supervivencia. Sólo juega un papel relevante en términos de supervivencia y control local de la enfermedad en el cáncer vesical escamoso secundario a
bilharziasis.
• Cistectomía radical y radioterapia postoperatoria: no está indicada. Alta toxicidad.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
• Quimioterapia neoadyuvante y cistectomía radical posterior:
- Objetivo: el Tto de la Enf micrometastásica presente en el momento de la cistectomía.
- Indicaciones: tumores con estadio T 2 -T 4 y N + , aunque debe ser considerada en cualquier paciente con un tumor vesical infiltrante.
- Contraindicaciones: no recomendada en pacientes con status performance ≥2 o insuficiencia renal.
- Ventajas: permite evaluar la respuesta objetiva del tumor primario vesical a la quimioterapia. De la misma forma un tumor irresecable puede convertirse en resecable en función de la respuesta a la quimioterapia.
- Inconvenientes: posibilidad de sobre-tratamiento de la enfermedad, retraso del tratamiento definitivo y estadificación inexacta de la enfermedad.
- Resultados: esquemas de dos o tres ciclos de quimioterapia combinada basada en el
Cisplatino (M-VAC o CMV) o en la Gemcitabina (Gemcitabina y Cisplatino) previos a la cirugía han demostrado un incremento en la probabilidad de supervivencia a 5 años del
15% en pacientes con estadio T 2 -T 4 y N + y un incremento global del 5-7%.
• Cistectomía radical y quimioterapia adyuvante:
- Objetivo: la reducción del riesgo de recidiva local y el tratamiento de la enfermedad micrometastásica presente en el momento de la cirugía.
- Indicación: tumores con estadio T 2 -T 4 y N + .
- Inconvenientes: no existe enfermedad medible para evaluar la respuesta.
- Resultados: esquemas de tres ciclos (MVAC o CMV) o de Gemcitabina y Cisplatino tras
cirugía radical en diferentes ensayos clínicos ha mostrado un beneficio en un incremento en el tiempo libre de enfermedad hasta la progresión, pero no en términos de supervivencia. Actualmente sólo se recomienda su uso en ensayos clínicos, al no haber sido
estudiada suficientemente.
Tratamiento del cáncer vesical metastásico
• Incidencia: un 10-15% de los pacientes con un cáncer vesical músculo-invasivo presentan
metástasis en el momento del diagnóstico. El 50% de los pacientes con cáncer vesical infiltrante desarrollarán metástasis en algún momento de su evolución.
• Localización más frecuente de las metástasis: hígado, pulmón y hueso.
• Factores pronósticos de buena respuesta: pacientes asintomáticos con afectación ganglionar y metástasis únicas.
• Esquemas de tratamiento de primera línea:
- MVAC (Metotrexato, Vinblastina, Adriamicina y Cisplatino): es el régimen estándar de
elección. Se aplica un ciclo cada 28 días para un total de 6 ciclos. La respuesta completa
(35-50% de los pacientes) a este esquema quimioterápico es factor pronóstico de respuesta mantenida en el tiempo. La mediana de supervivencia varía entre 11-14,8 meses.
- CMV (Cisplatino, Metotrexato y Vinblastina): esquema equivalente en eficacia el M-VAC.
- Gemcitabina y Cisplatino: esquema equivalente a M-VAC.
- Taxanos: su combinación con Carboplatino ha mostrado escasa eficacia comparada con
los esquemas anteriores. Actualmente se estudian combinaciones con tres agentes.
• Esquemas de tratamiento de segunda línea:
- Vinflunina: en pacientes con progresión tras línea de Cisplatino.
- Ác Zoledrónico: único bifosfonato recomendado y aprobado en el carcinoma transicional.
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UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Tratamiento del tumor vesical infiltrante
Tto estándar
Tto alternativo
Tumores T2
Únicos
Ø CIS
Comorbilidad
importante
T3-T4 N+
RTU
completa
Cistectomía + QT
neoadyuvante
o adyuvante
RTU radical o
Cistectomía
parcial
Cistectomía
radical
Terapia
trimodal
RT radical
(55-65 Gy)
Recidiva tumoral
Cistectomía de rescate
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